Maria K. czekałaby na operację okulistyczną zaćmy w Polsce dwa lata. W klinice w Niemczech wykonano ten zabieg "od ręki" bez kolejki.
Skargę wniosła Maria K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z czerwca 2016 roku na podstawie art. 42 b) ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Prezes NFZ odmówił pacjentce zwrotu kosztów operacji wykonanej w niemieckiej klinice. Wcześniej, czyli w czerwcu 2011 roku Maria K. złożyła wniosek do Oddziału Łódzkiego NFZ, ale bez skutku.
Podstawa prawna decyzji
Według ustawy pacjent jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przed operacją odpowiedniego skierowania. Takie skierowanie lub zlecenie traktuje się jak skierowanie lub zlecenie lekarza ubezpieczenia zdrowotnego .
Poza tym prezes Funduszu może na wniosek wnioskodawcy, jego przedstawiciela ustawowego skierować wnioskodawcę do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, "kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stanu zdrowia."(art. 42 j ).
Skarżąca Maria K. - zdaniem prezesa NFZ - nie spełniła żadnego z dwóch warunków uzyskania zwrotu kosztów leczenia w Niemczech. Nie uzyskała zgody na leczenie za granicą oraz nie musiała wykonać operacji w trybie pilnym.
Skarga do WSA
Maria K. nie zgodziła się z decyzją prezesa NFZ. W jej opinii zabieg musiała wykonać w trybie pilnym, a nie planowym. Tak stwierdził lekarz prowadzący pacjentki. Jednak odmienną opinię wyraził lekarz z niemieckiej kliniki.
W skardze Maria K. wskazała, że NFZ błędnie zinterpretował art. 25 ust. 1 ustawy, który mówi, że "świadczeniobiorcy mają (...) prawo do świadczeń opieki zdrowotnej, których celem jest zachowanie zdrowia, zapobieganie chorobom i urazom, wczesne wykrywanie chorób, leczenie, pielęgnacja oraz zapobieganie niepełnosprawności i jej ograniczanie."
Sąd przyznaje rację prezesowi NFZ
Wojewódzki Sąd Administracyjny nie zgodził się z argumentami pacjentki.
- Zwrot kosztów leczenia za granicą następuje po spełnieniu dwóch warunków: zezwolenia na leczenie uzyskanego przed operacją oraz gdy występuje nagły wypadek, wymagający natychmiastowej interwencji w celu ratowania zdrowia i życia - powiedział sędzia Piotr Borowiecki.
Skarżąca świadomie i celowo podjęła zorganizowane działania, aby wykonać zabieg za granicą. Zrezygnowała z dalszych konsultacji lekarskich w Polsce, które jej przysługiwały. Wybrała prywatną klinikę za granicą i dokonała planowej operacji - wyjaśniał sędzia sprawozdawca.
- Wszczepienie soczewki, które leczyło z zaćmy nie jest zabiegiem w trybie nagłym, nie ratuje życia, dlatego zwrot kosztów leczenia nie przysługuje - dodał WSA.
Sygnatura akt VI SA/Wa 1579/16, wyrok z 4 stycznia 2017 roku, nieprawomocny.
[-OFERTA_HTML-]