Serwisy Wolters Kluwer SA
Nasze strony:
Zobacz film promocyjny

Nasze serwisy

Pokaż

LEX Ochrona Zdrowia to unikatowa na rynku, baza najistotniejszych informacji z zakresu ochrony zdrowia oraz rynku farmaceutycznego - zarówno w aspekcie prawnym, jak i zarządczym. LEX Ochrona Zdrowia to unikalny produkt dopasowany do codziennych obowiązków dyrektorów szpitali, który gwarantuje wiarygodną, aktualną, rzetelną informację z zakresu prawa i zarządzania podmiotem leczniczym. To źródło informacji, które będzie podstawą do działania i podejmowania decyzji w ramach zawodowych zadań każdego dyrektora, kierownika oraz pracownika szpitala.

Więcej informacji

LEX

Ochrona zdrowia Szybki dostęp do informacji prawnej

Zdrowie

Zasady archiwizacji i niszczenia dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej

Przedmiotem niniejszego opracowania są zasady archiwizacji i niszczenia dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej z uwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.

Autorka przybliża zagadnienia związane z procedurami archiwizowania i niszczenia dokumentacji ze szczególnym uwzględnieniem problemów, jakie pojawiają się w związku z niedoskonałymi regulacjami prawnymi w tym zakresie.

1. Wprowadzenie
Proces zarządzania dokumentacją medyczną ma szczególne znaczenie dla działalności zakładów opieki zdrowotnej. Prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna powinna stanowić odzwierciedlenie stanu zdrowia pacjenta, podjętych procedur diagnostycznych i leczniczych oraz formalnego trybu postępowania z pacjentem.
Na zakładzie opieki zdrowotnej ciąży obowiązek prowadzenia, przechowywania, udostępniania i ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) – dalej u.p.p. Szczegółowe warunki przechowywania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej określają natomiast przepisy rozdziału 6 (§ 72–77) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697) – dalej r.d.m. Dane osobowe zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) – dalej u.o.d.o. Do postępowania z dokumentacją będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 673 z późn. zm.) stosuje się natomiast przepisy:
•rozporządzenia Ministra Kultury z dnia 16 września 2002 r. w sprawie postępowania z dokumentacją, zasad jej klasyfikowania i kwalifikowania oraz zasad i trybu przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych (Dz. U. Nr 167, poz. 1375) – dalej r.p.d.,
•rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 października 2006 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z dokumentami elektronicznymi (Dz. U. Nr 206, poz. 1518) – dalej r.d.e.
Zakłady opieki zdrowotnej powinny zarządzać dokumentacją medyczną w taki sposób, aby zapewnić jej odpowiednią ochronę – w tym warunki zabezpieczające przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające wykorzystanie dokumentacji bez zbędnej zwłoki. Prawidłowe funkcjonowanie zakładu opieki zdrowotnej określa statut zakładu oraz jego akty wewnętrzne wydawane w formie regulaminów oraz zarządzeń dyrekcji, którymi to dokumentami powinny zostać wprowadzone określone standardy zarządzania dokumentacją medyczną.

2. Forma dokumentacji medycznej
Zgodnie z treścią § 1 r.d.m. dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w postaci papierowej, jak i elektronicznej.
Mimo iż ustawodawca zrównał formę papierową dokumentacji medycznej z formą elektroniczną, w rozdziale 8 r.d.m ustanowił dla elektronicznej dokumentacji medycznej szczegółowe wymagania, które musi ona spełniać (§ 80–86 r.d.m.).
Dokumentacja medyczna może być zatem prowadzona w formie elektronicznej pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym:
•zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;
•zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;
•stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
•identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych (zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d r.d.m.);
•udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu w formacie XML i PDF;
•eksport całości danych w formacie XML w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;
•wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu (§ 80 r.d.m.).

Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki wymienione w § 86 r.d.m.:
1)
jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych;
2)
jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;
3)
są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.
Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególności (wymagania minimalne):
•systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;
•opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
•stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;
•bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
•przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

Gdy do dokumentacji w formie elektronicznej ma zostać dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci (np. dokumentacja w formie papierowej, zdjęcia radiologiczne), osoba upoważniona przez podmiot prowadzący dokumentację powinna wykonać odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieścić ją w systemie informatycznym w sposób zapewniający jej czytelność i spójność, a także dostęp do niej. W takim przypadku dokumentacja pierwotna jest wydawana pacjentowi na jego prośbę lub niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta (§ 81 r.d.m.).
Dokumentacja prowadzona w formie elektronicznej powinna być sporządzona z uwzględnieniem postanowień polskich norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy. W przypadku braku wyżej wskazanych norm uwzględnia się normy międzynarodowe, polskie normy oraz europejskie normy tymczasowe. Dokumentacja elektroniczna może być przenoszona z jednego systemu teleinformatycznego do innego. W takiej sytuacji do przeniesionej dokumentacji przyporządkowuje się datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu dokumentacja została przeniesiona (§ 85 r.d.m.). Zgodnie z ustawą z dnia 12 września 2002 r. o normalizacji (Dz. U. Nr 169, poz. 1386 z późn. zm.) – dalej u.n. – stosowanie polskich norm jest dobrowolne. Jednak w przypadku powołania w akcie prawnym określonej polskiej normy powinna ona być stosowana przez podmioty zobowiązane w tym akcie prawnym w zakresie, w jakim ją powołano (zob. art. 5 u.n.). Należy natomiast wskazać, że rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania nie tylko nie powołuje określonej polskiej normy, a jedynie ogólnie stanowi o jej „uwzględnieniu”, nie zaś stosowaniu. Ponadto ustawodawca nie precyzuje, w jakim zakresie i których norm dotyczą te przepisy, co czyni je martwymi.
(...)

lista dokumentów
Komentarze

Produkty polecane

Zarządzanie produktami leczniczymi. Teoria i praktyka

W publikacji kompleksowo omówiono problematykę gospodarowania lekiem w podmiotach leczniczych –...
Cena: 79.00

Ustawa o zdrowiu publicznym. Komentarz

W komentarzu autorzy w sposób kompleksowy omówili katalog zadań z zakresu zdrowia publicznego –...
Cena: 99.00

Zagrożenia zdrowia publicznego. Część 4. Rola edukacji w prewencji chorób

Książka stanowi kontynuację trzech poprzednich części dotyczących zagrożeń zdrowia publicznego....
Cena: 129.00
Czytaj kolejny
artykuł

Telemedycyna - przydatne narzędzie pracy i korzyść wizerunkowa