Dane zawarte w dokumentacji medycznej stanowią źródło istotnej wiedzy na temat obecnej lub przyszłej kondycji zdrowotnej jednostki, umożliwiają podjęcie stosownego leczenia, a także wykazanie przesłanek odpowiedzialności świadczeniodawcy - pisze Marcin Śliwka w publikacji „Prawne oraz zarządcze aspekty prowadzenia dokumentacji medycznej”, która zostanie opublikowana we wrześniu 2015 r. przez wydawnictwo Wolters Kluwer.

Podejście do dokumentacji medycznej uległo zmianie. Początkowo uznawana jedynie jako narzędzie służące zapewnieniu prawidłowości procesów diagnostyczno-terapeutycznych, dzisiaj dokumentacja medyczna stanowi istotny element prawa człowieka do życia prywatnego, pełni funkcję podstawowego materiału dowodowego w postępowaniach cywilnych oraz karnych, a także pozwala skuteczniej minimalizować ryzyko związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych - pisze redaktor publikacji Marcin Śliwka.

Prawidłowe prowadzenie, zabezpieczenie oraz udostępnianie dokumentacji medycznej pozwala także na dokonanie oceny podmiotu leczniczego w kontekście spełnienia podstawowych wymogów akredytacyjnych - czytamy w omówieniu publikacji.

Mimo wyraźnych symptomów poprawy dzisiaj uzyskanie dostępu do dokumentacji medycznej może okazać się kłopotliwe. Na obecną sytuację wpływają liczne czynniki. Wśród najważniejszych warto wymienić kontradyktoryjność procesu sądowego, w ramach którego pacjent jest traktowany jako naturalny oponent podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Po stronie podmiotów leczniczych widoczna jest często obawa przed udostępnianiem dokumentacji medycznej pacjentom, związana z ryzykiem poniesienia odpowiedzialności cywilnej, karnej lub zawodowej.

Wpływ na trudność uzyskania dokumentacji ma specyfika postępowania dowodowego w przypadku procesów medycznych, gdzie analiza dokumentacji często pozostaje jedynym sposobem na ustalenie rzeczywistego stanu faktycznego. Mniejsze znaczenie odgrywają w tym przypadku dowody z pozostałych dokumentów, przesłuchanie świadków czy wysłuchanie stron. Przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego jest w braku pełnej dokumentacji zadaniem utrudnionym lub niemożliwym.

Ważnym aspektem jest niefrasobliwość członków personelu medycznego dokonujących wpisów w dokumentacji medycznej. Udostępnienie danych osobom trzecim wiąże się z ujawnieniem nieprawidłowości merytorycznych (np. co do błędu diagnostycznego czy terapeutycznego) oraz formalnych (np. prowadzenie dokumentacji medycznej w sposób sprzeczny z wymogami normatywnymi, w sposób nieczytelny lub niedbały).

Poza tym, jak podkreśla Marcin Śliwka, w tradycyjnej relacji pacjent-lekarz, do tego ostatniego należała decyzja o sposobie i zakresie udzielenia informacji. Mimo występujących przeobrażeń do dnia dzisiejszego można zaobserwować przypadki, w których osoby wykonujące zawody medyczne przekazują informacje pacjentowi zgodnie z własnym upodobaniem, niekoniecznie w sposób odpowiadający wymogom normatywnym.

Te i inne uwarunkowania wpływają niekorzystnie na realizację prawa pacjenta do dokumentacji medycznej. Stan ten ulega zmianie pod wpływem szerokiego nurtu ochrony praw człowieka, w tym także pacjenta. Opracowanie „Prawne oraz zarządcze aspekty prowadzenia dokumentacji medycznej”, mające charakter interdyscyplinarny, obejmuje większość aspektów związanych z prowadzeniem oraz udostępnianiem dokumentacji medycznej. Pozycja jest adresowana do osób zarządzających podmiotami leczniczymi, osób wykonujących zawody medyczne oraz prawników specjalizujących się w szeroko rozumianym prawie medycznym.

Problematyka związana z prowadzeniem oraz udostępnianiem dokumentacji medycznej jest wielopłaszczyznowa i pozostaje w sferze zainteresowania wielu podmiotów.

Naturalnymi adresatami tej problematyki są osoby odpowiedzialne za pierwotne dokonywanie wpisów, głównie lekarza i pielęgniarki. Tutaj dokumentacja medyczna służy tradycyjnym celom czyli zapewnieniu prawidłowości procesów diagnostyczno-terapeutycznych.

Optyka znacznie poszerza się w przypadku podmiotów leczniczych, gdzie poza powyższymi zadaniami pojawiają się wyzwania związane ze spełnieniem wymogów formalnoprawnych, rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia, ochroną przed roszczeniami odszkodowawczymi etc.

W związku z nowym systemem rozliczeń z Narodowym Funduszem Zdrowia palącą kwestią stały się również wyzwania certyfikacyjne. Dokumentacja medyczna w podmiocie ubiegającym się na przykład o uzyskanie certyfikatu akredytacyjnego Centrum Monitorowania Jakości musi spełniać dodatkowe, wyższe kryteria, co niewątpliwie stanowi wyzwanie dla osób przygotowujących podmiot leczniczy do tego procesu, ale również dla samych wizytatorów.

Z perspektywy prawnika obsługującego szpital lub pacjenta dokumentacja medyczna stanowi podstawowy materiał dowodowy. Umiejętność analizy danych medycznych, łączenia ich chociażby z przesłankami odpowiedzialności cywilnej/karnej jest zadaniem niełatwym, nawet dla osób od lat wykonujących zawody prawnicze. Zasadniczego znaczenia nabierają tematy dotyczące oceny wiarygodności dokumentacji medycznej, jej czytelności, chronologii itp. Osobnym problemem pozostaje reakcja sądu na braki w tej materii; konieczność rozważenia sięgnięcia po domniemania faktyczne czy dowody prima facie.

Opracowanie: Magdalena Okoniewska

Źródło: www.profinfo.pl, stan z dnia 18 sierpnia 2015 r.