Pytanie
Kto powinien wystawić skierowanie do dalszego leczenia u lekarza specjalisty pacjentowi zaopatrzonemu w szpitalnym oddziale ratunkowym?
Czy lekarz udzielający świadczenia w SOR, czy lekarz POZ?
Odpowiedź
Jeśli lekarz udzielający pacjentowi świadczeń w szpitalnym oddziale ratunkowym, wystawiając kartę informacyjną, o której mowa w § 22 rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m., umieszcza tam wskazanie dotyczące dalszego sposobu leczenia i to leczenia u lekarza specjalisty, to on zobowiązany jest do wydania świadczeniobiorcy skierowania na świadczenie zalecone w karcie informacyjnej.
Wtedy też w karcie informacyjnej umieszcza się adnotację o terminie planowanej konsultacji specjalistycznej. W pozostałych przypadkach obowiązek taki ciążył będzie na lekarzu podstawowej opieki zdrowotnej. W sytuacji zaś udzielenia na rzecz świadczeniobiorcy świadczeń zdrowotnych w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) i stwierdzonej dalszej konieczności hospitalizacji pacjenta, przyjęcie do oddziału szpitalnego nie wymaga wystawienia odrębnego skierowania.
Uzasadnienie
Zgodnie z treścią art. 57 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 roku o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych - dalej u.ś.o.z., ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych są udzielane na podstawie skierowania lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Jak stanowi jednak art. 57 ust. 2 u.ś.o.z. skierowanie nie jest wymagane do świadczeń ginekologa i położnika, dentysty, wenerologa, onkologa, psychiatry oraz dla osób chorych na gruźlicę, dla osób zakażonych wirusem HIV, dla inwalidów wojennych i wojskowych, osób represjonowanych oraz kombatantów, dla cywilnych niewidomych ofiar działań wojennych, dla osób uzależnionych od alkoholu, środków odurzających i substancji psychotropowych - w zakresie lecznictwa odwykowego, dla uprawnionego żołnierza lub pracownika, w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa, a także dla weterana poszkodowanego w zakresie leczenia urazów lub chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa.
Pamiętać przy tym należy, iż lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu przywołanego wyżej przepisu jest lekarz lub lekarz dentysta będący świadczeniodawcą, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, albo też lekarz lub lekarz dentysta, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym Narodowy Fundusz Zdrowia zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Abstrahując zatem na wstępie od treści sformułowanego pytania stwierdzić należy, iż skierowanie na ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne wystawić może zarówno lekarz zatrudniony w szpitalnym oddziale ratunkowym, jak i lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
Odnosząc się do pytania dotyczącego lekarza zobowiązanego do wystawienia skierowania na leczenie specjalistyczne przypomnieć należy, iż zgodnie z brzmieniem § 2 ust. 1 pkt 16 zarządzenia Nr 89/2013/DSOZ prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 19 grudnia 2013 roku w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów na leczenie szpitalne, świadczeniem udzielonym w szpitalnym oddziale ratunkowym (SOR) jest świadczenie opieki zdrowotnej zakończone wypisem, udzielone w trybie nagłym osobie znajdującej się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego.
Co istotne, świadczenia w SOR obejmują również świadczenia, które ze względu na stan zdrowia świadczeniobiorcy wymagają niezwłocznego podjęcia czynności związanych z diagnostyką i leczeniem i nie mogą być zrealizowane w tym czasie przez świadczeniodawców udzielających świadczeń w innych rodzajach; świadczenia obejmują w razie konieczności zapewnienie transportu w celu zachowania ciągłości leczenia.
Powyższa definicja legalna w żadnym jednak razie nie pozwala na udzielenie odpowiedzi na sformułowane wyżej pytanie. W tym miejscu podkreślić wszakże należy, iż zgodnie z treścią umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej dotyczących leczenia szpitalnego świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych w szczególności w ogólnych warunkach umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, stanowiących załącznik do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 roku w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - dalej r.o.w.u.
Jak stanowi przepis § 12 ust. 10 załącznika do r.o.w.u., świadczeniodawca wydaje świadczeniobiorcy po zakończeniu leczenia szpitalnego, a także w przypadku udzielenia świadczenia w szpitalnym oddziale ratunkowym lub izbie przyjęć, stosownie do zaistniałej sytuacji, niezależnie od karty informacyjnej, również skierowanie na świadczenia zalecone w karcie informacyjnej, recepty na leki i zlecenia na środki pomocnicze lub wyroby medyczne będące środkami ortopedycznymi zlecone w karcie informacyjnej oraz zlecenia na transport zgodnie z odrębnymi przepisami.
Podobnie zresztą zgodnie z postanowieniami § 22 ust. 1 i ust. 3 pkt 4 i 7 r.d.m., lekarz wypisujący pacjenta z leczenia szpitalnego wystawia kartę informacyjną zawierającą w szczególności wskazania dotyczące dalszego sposobu leczenia oraz terminy planowanych konsultacji, na które wystawiono skierowania.
I te właśnie przepisy wydają się być rozstrzygające przy ustaleniu osoby zobowiązanej do wystawienia skierowania na ambulatoryjne leczenie specjalistyczne. Jeśli zatem lekarz udzielający pacjentowi świadczeń w szpitalnym oddziale ratunkowym, wystawiając kartę informacyjną o której mowa w § 22 r.d.m. umieszcza tam wskazanie dotyczące dalszego sposobu leczenia i to leczenia u lekarza specjalisty, zobowiązany on jest także do wydania skierowania na świadczenie zalecone w karcie informacyjnej; wtedy też w karcie informacyjnej umieszcza się adnotację o terminie planowanej konsultacji specjalistycznej.
Jeśli natomiast lekarz szpitalnego oddziału ratunkowego, uwzględniając stan zdrowia pacjenta, któremu udziela świadczeń w szpitalnym oddziale ratunkowym, nie widzi podstaw medycznych by leczenie kontynuować, to stosowne skierowanie, w razie powstałej później konieczności udzielenia ambulatoryjnego świadczenia specjalistycznego, wystawiał będzie lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.
Na zakończenie wskazać również należy, iż w przypadku udzielenia na rzecz świadczeniobiorcy świadczeń zdrowotnych w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR) i stwierdzonej dalszej konieczności hospitalizacji pacjenta, przyjęcie do oddziału szpitalnego nie wymaga wystawienia odrębnego skierowania. Zgodnie bowiem z przepisem art. 60 u.ś.o.z., w stanach nagłych świadczenia zdrowotne są udzielane bez wymaganego skierowania. Ponadto podkreślenia wymaga, iż przepisy załącznika nr 4 do rozporządzenia ministra zdrowia z 20 czerwca 2008 roku w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych - "Kody trybu przyjęcia i wypisu osoby, której udzielono świadczenia zdrowotnego w przypadku pobytu w oddziale szpitalnym" wyraźnie odróżniają przyjęcie w trybie nagłym - inne przypadki od przyjęcia planowego na podstawie skierowania, co również przemawia za kierowanie pacjenta do oddziału szpitalnego ze szpitalnego oddziału ratunkowego bez skierowania.
Sytuacji opisanej wyżej, czyli braku konieczności wystawiania odrębnego skierowania, nie zmienia również okoliczność, kiedy to pacjent przekazywany byłby ze szpitalnego oddziału ratunkowego na innych oddział szpitalny w już ustabilizowanym stanie, którego nie można kwalifikować jako stanu nagłego. Pamiętać bowiem należy, iż świadczenia udzielane w szpitalnym oddziale ratunkowym stanowią już element hospitalizacji, zaś sam szpitalny oddział ratunkowy traktowany jest jako jeden z oddziałów szpitalnych. Skoro zatem świadczenia udzielone w ramach szpitalnego oddziału ratunkowego nie wymagały skierowania wystawionego przez lekarza, to także i dalsza hospitalizacja nie będzie wymagać skierowania. Na marginesie tylko podkreślić należy, iż opisany stan prawny nie dotyczy sytuacji, gdy pacjent w stanie nagłym przyjęty został w szpitalnej izbie przyjęć (a nie w szpitalnym oddziale ratunkowym) – w takim przypadku przekazanie pacjenta do oddziału szpitalnego wymagać będzie wystawienia skierowania przez lekarza udzielającego świadczeń w ramach izby przyjęć (IP).
Czytaj więcej komentarzy tego autora:
Od 1 stycznia 2015 istotne zmiany w prowadzeniu list oczekujących >>>
Od 1 stycznia 2015 leczenie na podstawie karty onkologicznej bez skierowania >>>
Skierowania lekarskie: wyjaśniamy wątpliwości interpretacyjne >>>
Skierowania lekarskie: podstawy prawne i zakres świadczeń >>>
Artur Paszkowski
Prawnik, absolwent Wydziału Prawa i Administracji UAM w Poznaniu, od 12 lat wykładowca w Katedrze Prawa Wyższej Szkoły Bankowej w Poznaniu, przygotowuje rozprawę doktorską z zakresu prawa ubezpieczeń zdrowotnych. Autor kilkudziesięciu artykułów i opracowań. Prowadził szkolenia dla organów administracji państwowej i przedsiębiorców z takich dyscyplin prawniczych jak prawo pracy, prawo cywilne oraz prawo podatkowe. Posiada kilkuletnią praktykę w obsłudze prawnej i podatkowej spółek prawa handlowego. Od trzech lat związany ze służbą zdrowia. Pasjonat kolarstwa, literatury i języków obcych. Współpracuje z wydawnictwem Wolters Kluwer, z Serwisem Prawo i Zdrowie.