Uzasadnienie

Na początku należy wskazać, iż w przypadku badań KTG otrzymujemy graficzny obraz badania, który może być następnie opisany. Zgodnie z regulacją rozporządzenia ministra zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m., do historii choroby dołącza się dokumenty dodatkowe,  między innymi wyniki badań diagnostycznych, jeżeli nie zostały wpisane w historii choroby (§ 15 ust. 1 pkt 10 r.d.m.). 

Wyniki badań diagnostycznych dołącza się również do: historii choroby, w części dotyczącej hospitalizacji (§ 18 ust. 1 pkt 2 r.d.m.), księgi odmów przyjęć i porad ambulatoryjnych w izbie przyjęć (§ 27 ust. 1 pkt 7 r.d.m.), historii choroby pacjenta prowadzonej przez podmiot leczniczy prowadzący szpital, w którym czas pobytu pacjenta niezbędny do udzielenia świadczenia zdrowotnego nie przekracza 24 godzin (§ 38 ust. 2 pkt 5 r.d.m.). 

Podmiot leczniczy udzielający ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych do historii zdrowia i choroby w części dotyczącej porad ambulatoryjnych lub wizyt domowych dołącza oryginał lub kopię wyników badań diagnostycznych lub konsultacji lub ich dokładny opis (§ 42 ust. 4 pkt 6 r.d.m.). 

Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia wynik badania, dlatego przy interpretacji tego pojęcia należy posłużyć się wykładnią celowościową i funkcjonalną przepisów. Autorka podziela pogląd wyrażony przez Iwonę Kaczorowską-Kossowską (odpowiedź w serwisie Lex Ochrona Zdrowia na pytanie nr 565321), iż na gruncie rozporządzenia Ministra Zdrowia z 21 grudnia 2010 roku w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania oraz ustawy z 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pojęcie "wynik badania" w przypadku badań obrazowych oznacza obraz wykonany w trakcie badania oraz jego opis. W świetle powyższego, zdaniem autorki, wynikiem badania KTG są dwa elementy łączne: graficzny obraz KTG oraz jego opis. Dołączenie do historii choroby lub historii zdrowia i choroby samego dokładnego opisu badania KTG jest niewystarczające by dokumentacja medyczna pacjenta była uznana za prowadzoną w sposób prawidłowy.

Pytanie pochodzi z Serwisu Prawo i Zdrowie.

Czytaj inne komentarze tej autorki:

Pacjent może podawać numer PESEL podczas rejestracji przez internet >>>

SP ZOZ może wynająć pomieszczenia, w których pracownik będzie oferował odpłatne zabiegi>>>

Agata Starecka

Radca prawny przy Okręgowej Izbie Radców Prawnych w Łodzi, absolwentka prawa na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego. Ukończyła Podyplomowe Studium Prawa Medycznego, Praw Pacjenta i Ubezpieczeń Zdrowotnych oraz szkolenie z zakresu mediacji. W Kancelarii Fortak & Karasiński Radcowie Prawni Sp. p., współtworząc Dział Prawa Medycznego, zajmuje się między innymi prowadzeniem spraw sądowych „o błąd w sztuce medycznej", problematyką zakładania i rejestracji podmiotów leczniczych oraz praktyk lekarskich oraz zagadnieniami praw pacjenta. Dodatkowo w kręgu jej zainteresowań leży kwestia recept lekarskich i umów upoważniających do ich wystawiania, problem zastosowania środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego, czy wyrobów medycznych przysługujących świadczeniobiorcom, a refundowanych ze środków publicznych oraz reklamy usług medycznych.