Pacjent pierwszorazowy rejestruje się po raz pierwszy lub kolejny, ale w ramach nowego świadczenia zdrowotnego.

Świadczenie polega na kompleksowej ocenie stanu zdrowia, obejmującej wywiad lekarski, badanie fizykalne, kierowanie na badania dodatkowe, ocenę dostępnych i zleconych wyników tych badań. Na tej podstawie lekarz stawia diagnozę, czyli określa jednostkę chorobową (według klasyfikacji ICD-10), oraz spisuje plan leczenia, który odbędzie się w POZ, możliwe jest również pozostawienie chorego pod opieką poradni specjalistycznej, skierowanie do lekarza specjalisty z innej dziedziny medycyny lub skierowanie do szpitala.

Świadczenie obejmuje również przekazanie „Informacji dla lekarza kierującego/POZ”, a w  uzasadnionych przypadkach - wydanie karty diagnostyki i leczenia onkologicznego - DiLO. Sam pacjent jest zobowiązany do dostarczenia kompletu danych potrzebnych do założenie dokumentacji medycznej. 

Spór o 730 dni przerwy między jednym leczeniem a drugim tej samej choroby

W przypadku wizyty pierwszorazowej (rozpoczęcie leczenia), jeżeli świadczenie nie może być udzielone w dniu zgłoszenia,  wpisuje się pacjenta na listę osób oczekujących, przydzielając najbliższy możliwy termin zgodnie z wyznaczonymi kryteriami:

1. kolejności wpisu na listę,
2.  kwalifikacji przez lekarza wystawiającego skierowanie lub lekarza przyjmującego do szpitala do jednej z dwóch kategorii medycznych:

• przypadek pilny – ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwości szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia,
• przypadek stabilny.

O tym, jak długo trwać będzie leczenie oraz o jego zakresie - każdorazowo decyduje lekarz.

Jednak w definicji pacjenta pierwszorazowego najwięcej emocji budzi liczba dni (730), które muszą upłynąć od jednego do drugiego cyklu leczenia (tej samej choroby), by zostać uznanym właśnie za pacjenta pierwszorazowego.

Lekarze chcieliby skrócić ten okres, bo pakiet badań pacjenta pierwszorazowego może być większy, a więc lepiej opłacany przez NFZ. Poza tym pozwala oczywiście, już na starcie, bardziej szczegółowo przebadać chorego. Pacjenci też woleliby być zapisywani jako pierwszorazowi, bo wiedzą, że mogą liczyć wtedy na  poszerzoną diagnostykę.

Temat pojawił się w interpelacji poselskiej, a także w petycji „w przedmiocie poszerzenia definicji pacjenta pierwszorazowego”, a konkretnie „zmiany długości okresu przerwy w korzystaniu ze świadczeń danej porady specjalistycznej”. Proponowano, by było to 360 dni lub jeszcze mniej, w zależności od sytuacji. Okres 730 dni uznano za zbyt długi. Nawet jeżeli pacjent zgłasza się z tą samą dolegliwością to po dwóch latach jej obraz mogą zmieniać np. inne problemy zdrowotne, których nie było wcześniej.

Petycja wpłynęła 16 lipca 2022 roku do Narodowego Funduszu Zdrowia i Ministerstwa Zdrowia. Resort odpowiedział, że „aktualnie obowiązującym aktem prawnym jest zarządzenie nr 61/2022/DSOZ prezesa NFZ z 6 maja 2022 – w sprawie warunków zawarcia i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie AOS (…). Zgodnie z &1 pkt 21 pacjentem pierwszorazowym jest osoba, która w ciągu 730 dni poprzedzających udzielenie świadczenia nie korzystała ze świadczenia w danym zakresie. Jak wyjaśniono w dalszym fragmencie odpowiedzi – jeżeli pacjent zgłasza inny problem, nie związany z poprzednimi wizytami, jest w tej sytuacji pacjentem pierwszorazowym a pierwszą wizytę lekarz powinien rozliczyć jako „początkową i świadczenie specjalistyczne pierwszorazowe”.

Kiedy pacjent pierwszorazowy ma przywileje, a kiedy traktowany jest jak wszyscy

Co z pacjentem pierwszorazowym, gdy u świadczeniodawcy oczekuje na pierwszą wizytę a temu kończy się i nie jest odnowiona umowa z NFZ? Powinien wtedy otrzymać zwrot oryginału skierowania. Nowy świadczeniodawca dokonuje wpisu na listę oczekujących, uwzględnia datę wpisania do kolejki w innym podmiocie leczniczym.

Co z pacjentami „nie pierwszorazowymi”? Odpowiedź znajdujemy we wspomnianej petycji – „Pacjent, który nie spełnia kryteriów pacjenta pierwszorazowego, może zostać przyjęty w poradni, w zakresie pozostałych typów świadczeń specjalistycznych”.

Rzecznik Praw Pacjenta jak i wyrok z dnia 10 maja 2017 r., sygn. akt VII SA/Wa 443/17 Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie wskazują na jeszcze inny problem.

Art. 47c ust. 1 pkt 1–14 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa katalog świadczeniobiorców (pacjentów), którzy mają prawo do skorzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością . Są to między innymi:

• kobiety w ciąży,
• Zasłużeni Honorowi Dawcy Krwi i Zasłużeni Dawcy Przeszczepu 
• inwalidzi wojenni i wojskowi; kombatanci
• cywilne niewidome ofiary działań wojennych,
• działacze opozycji antykomunistycznej i osoby represjonowane z powodów politycznych;
• świadczeniobiorcy do 18 r.ż., u których stwierdzono ciężki i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu.

Jak czytamy w werdykcie sądu „Zasadą powinno być udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej osobom, o których mowa w art. 47 c ust. 1 ustawy o świadczeniach poza kolejnością nie tylko w przypadku tzw. świadczeń pierwszorazowych, ale także każdych kolejnych. (…) Ustawodawca przewidział szczególne warunki ochrony zdrowia pacjent posiadający szczególne uprawnienia, a rzeczą świadczeniodawców jest dostosowanie się do ich przestrzegania. I nie może to, co oczywiste, pozostawać w żadnym konflikcie także z prawem pacjenta do realizacji uzgodnionego z nim planu leczenia”.

Stwierdzono więc, że w sytuacji przyjęcia poza kolejnością pacjenta z listy uprzywilejowanej nie ma znaczenia czy jest on pierwszorazowy, czy nie.