Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego - zakres i przedmiot ubezpieczenia

Obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dla wszystkich podmiotów leczniczych wprowadziła ustawa o działalności leczniczej, która jednocześnie znosi powyższe obowiązkowe ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Ustawa ta weszła w życie z dniem 1 lipca 2011 r., jednakże zawarte w niej przepisy dotyczące obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej wchodzą w życie dopiero z dniem 1 stycznia 2012 r. W komentarzu przedstawiono zakres i przedmiot ubezpieczenia. Zgodnie z przepisami przejściowymi tej ustawy obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia w związku z podpisaniem z Narodowym Funduszem Zdrowia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej został zachowany do końca 2011 r. Nie zachowano jednak takiego obowiązku dla podmiotów leczniczych przyjmujących zamówienie na udzielanie świadczeń zdrowotnych na podstawie art. 26 ustawy o działalności leczniczej.

articleImage: Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego - zakres i przedmiot ubezpieczenia fot. Thinkstock

1. Wprowadzenie
Istotą ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej jest zabezpieczenie interesów osoby poszkodowanej poprzez zwiększenie prawdopodobieństwa uzyskania należnego jej odszkodowania od drugiego – obok sprawcy szkody – dłużnika, którym jest zakład ubezpieczeń.
Innym celem tego ubezpieczenia jest zabezpieczenie majątku ubezpieczonego (sprawcy szkody) przed jego uszczupleniem na skutek wypłaty odszkodowania z tytułu wyrządzonej szkody. Jest to jednak jedynie drugoplanowa rola tego ubezpieczenia (por. uchwała składu siedmiu sędziów Sądu Najwyższego z dnia 29 grudnia 1994 r., sygn. akt III CZP 120/94, OSNC 1995, nr 4, poz. 55).
Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej może być dobrowolne lub obowiązkowe. O tym, jaki ma ono charakter, decydują przepisy ustawowe lub umowy międzynarodowe, które nakładają obowiązek zawarcia takiego ubezpieczenia.
Zarówno systematyczny wzrost liczby roszczeń związanych ze szkodami wyrządzonymi przy wykonywaniu czynności medycznych, spowodowanymi głównie błędami lekarskimi i zarażeniami chorobami zakaźnymi, przede wszystkim żółtaczką, jak i zaczynające się pojawiać roszczenia w związku ze szkodami powstałymi na skutek naruszenia praw pacjenta na skutek wykonania zabiegu bez jego zgody oraz coraz wyższe odszkodowania zasądzane przez sądy (np. Sąd Najwyższy w 2000 r. za wirusowe zapalenie wątroby typu C zasądził zadośćuczynienie w wysokości 10.000 zł, a w 2006 r. – już 150.000 zł) spowodowały, że podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dobrowolnie zawierały umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej.

W odniesieniu do zakładów opieki zdrowotnej przepisy ustawowe nakładały obowiązek zawarcia takich umów jedynie na niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, które zawierały umowy o udzielenie zamówienia na świadczenia zdrowotne na podstawie art. 35 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jedn.: Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89 z późn. zm.) - dalej u.z.o.z., oraz zakłady opieki zdrowotnej, które udzielały świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia, a który to obowiązek wynikał z art. 136b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowych ze środków publicznych (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027 z późn. zm.).

2. Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego – obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia
Jak już wspomniano na wstępie, obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej dla podmiotów leczniczych wprowadziła ustawa z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej (Dz. U. Nr 112, poz. 654) - dalej u.dz.l. Ustawa o działalności leczniczej wprowadziła taki obowiązek dla wszystkich podmiotów wykonujących działalność leczniczą, tj. zarówno dla podmiotów leczniczych (art. 17 ust. 1 pkt 4 lit. a u.dz.l.), jak i dla praktyk zawodowych wykonywanych przez lekarzy i lekarzy dentystów (np. art. 18 ust. 1 pkt 5 u.dz.l.) oraz pielęgniarki i położne (np. art. 19 ust. 1 pkt 7 u.dz.l.). Zawarcie umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej jest warunkiem podjęcia i prowadzenia działalności leczniczej zgodnie z ustawą o działalności leczniczej.
Ubezpieczenie to jest ubezpieczeniem obowiązkowym, dlatego mają do niego zastosowanie przepisy ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz. U. Nr 124, poz. 1152 z późn. zm.) – dalej u.u.o.
Ubezpieczenie obowiązkowe odpowiedzialności cywilnej powstaje w wyniku zawarcia umowy między ubezpieczającym a zakładem ubezpieczeń. Umowa ta jest umową cywilnoprawną, co powoduje, że mają do niej zastosowanie przepisy ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz. U. Nr 16, poz. 93 z późn. zm.) – dalej k.c. – dotyczące umowy ubezpieczenia (art. 805 i n. k.c.) oraz przepisy ogólne dotyczące m.in. trybu zawarcia umowy (np. oferta, rokowania, przetarg, który jest zresztą obligatoryjny w przypadkach określonych w ustawie z dnia 29 stycznia 2004 r. – Prawo zamówień publicznych; tekst jedn.: Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.), formy umowy (forma pisemna jest zastrzeżona jedynie dla celów dowodowych, ale nie przesądza o ważności zawartej umowy), wad oświadczenia woli (np. zawarcie umowy pod wpływem błędu co do istnienia obowiązku ubezpieczenia), ale przepisy te stosuje się w zakresie nieuregulowanym w ustawie o ubezpieczeniach obowiązkowych. Natomiast szczegółowy zakres ubezpieczenia, termin powstania obowiązku ubezpieczenia oraz minimalna suma gwarancyjna będą określone w rozporządzeniu, które wyda minister właściwy do spraw instytucji finansowych (czyli obecnie Minister Finansów) na podstawie art. 25 ust. 5 u.dz.l.

Z obowiązkowego charakteru tego ubezpieczenia wynika obowiązek jego zawarcia nie tylko dla podmiotu leczniczego, ale także dla zakładu ubezpieczeń, który wybrał ubezpieczający. Obowiązek ten spoczywa jednak nie na wszystkich zakładach ubezpieczeń, a jedynie na tych, które wykonują działalność ubezpieczeniową danego typu. Oznacza to, że jeżeli zakład ubezpieczeń w ramach prowadzonej działalności ubezpieczeniowej zawiera umowy obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej podmiotów leczniczych, to musi zawrzeć taką umowę z każdym podmiotem leczniczym, który się do niego zwróci o zawarcie umowy (art. 5 ust. 2 u.u.o.). Ten przymus ubezpieczeniowy po stronie ubezpieczyciela przejawia się również w tym, że ma on 14 dni od dnia otrzymania oferty zawarcia umowy obowiązkowego ubezpieczenia na udzielenie odpowiedzi (art. 5a u.u.o.). Brak odpowiedzi w tym terminie oznacza, że doszło do tzw. milczącego zawarcia umowy. Przepisy nie określają, na jakich warunkach dochodzi w tym przypadku do zawarcia umowy. W doktrynie wskazuje się, że będą tu miały zastosowanie warunki wskazane przez oferenta (podmiot leczniczy), a w kwestiach nieuregulowanych w ofercie ubezpieczenia – postanowienia ogólnych warunków umów ubezpieczenia stosowane przez ubezpieczyciela. Z uwagi na fakt, iż wiele elementów tego ubezpieczenia regulują przepisy powszechnie obowiązujące (np. minimalna suma gwarancyjna, wyłączenie spod ubezpieczenia określonych szkód, możliwość ograniczenia wypłaty odszkodowania), przepisy te będą miały zastosowanie do tak zawartych umów, a nie propozycji zawartych w ofercie podmiotu leczniczego lub postanowieniach ogólnych warunków umowy ubezpieczenia.
Zawarcie umowy ubezpieczenia nie przesądza, że obowiązek posiadania ubezpieczenia został zrealizowany. Dla wypełnienia tego obowiązku muszą bowiem zaistnieć łącznie dwie przesłanki:
1) umowa musi zostać zawarta zgodnie z obowiązującymi przepisami ustawowymi (np. umowa musi zostać zawarta nie później niż w dniu poprzedzającym dzień rozpoczęcia wykonywania działalności leczniczej – art. 25 ust. 2 u.dz.l.) oraz
2) suma gwarancyjna wskazana w umowie nie może być niższa od minimalnej sumy gwarancyjnej przewidzianej dla danego podmiotu leczniczego i rodzaju udzielanych przez niego świadczeń zdrowotnych (minimalne sumy gwarancyjne będą określone w rozporządzeniu Ministra Finansów, które zostanie wydane na podstawie art. 25 ust. 5 u.dz.l.).
Niezachowanie którejś z powyższych przesłanek powoduje, że obowiązek zawarcia umowy nie został spełniony (art. 10 ust. 1 u.u.o.).
Udowodnienie spełnienia obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia ciąży na kierowniku podmiotu leczniczego. Co więcej, kierownik podmiotu jest zobowiązany niezwłocznie, ale nie później niż w terminie siedmiu dni od dnia zawarcia umowy ubezpieczenia, przekazać do wojewody, który wpisał podmiot leczniczy do prowadzonego przez siebie rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą, dokumenty ubezpieczeniowe potwierdzające zawarcie tej umowy wystawione przez ubezpieczyciela (art. 25 ust. 3 u.dz.l.). Chociaż umowa ubezpieczenia dla swojej ważności nie wymaga zawarcia jej w formie pisemnej czy innej formie szczególnej, to w związku z obowiązkiem przekazania organowi prowadzącemu rejestr dowodu zawarcia umowy niezmiernie istotne jest otrzymanie od ubezpieczyciela, i to w odpowiednim czasie, dokumentu potwierdzającego spełnienie obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia obowiązkowego. Ustawa o działalności leczniczej nie przesądza, jaki ma to być dokument, należy więc przyjąć, że dokumentem tym może być polisa ubezpieczeniowa (najczęściej stosowana w praktyce), legitymacja ubezpieczeniowa, zaświadczenie tymczasowe, dowód potwierdzający opłacenie składki ubezpieczeniowej lub inny dokument ubezpieczenia potwierdzający zawarcie umowy ubezpieczenia obowiązkowego (§ 1 ust. 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 grudnia 2003 r. w sprawie rodzaju i zakresu dokumentu potwierdzającego spełnienie obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia obowiązkowego; Dz. U. Nr 211, poz. 2064).

W razie wątpliwości co do spełnienia tego obowiązku oraz w przypadku wątpliwości co do tego, czy obciąża on określony podmiot leczniczy, istnieje możliwość wniesienia powództwa do sądu o ustalenie spełnienia obowiązku zawarcia umowy lub też o ustalenie nieistnienia obowiązku ubezpieczenia (art. 10 ust. 2 u.u.o.). Ma to istotne znaczenie w przypadku, gdy wojewoda – będący organem kontroli podmiotów leczniczych w zakresie zgodności wykonywanej działalności leczniczej z przepisami ustawy o działalności leczniczej i wydanymi na jej podstawie przepisami wykonawczymi – stwierdzi naruszenie wykonania obowiązku zawarcia umowy ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej, co może skutkować wykreśleniem podmiotu leczniczego z prowadzonego przez tego wojewodę rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą.
Z obowiązkowego charakteru tego ubezpieczenia wynika ograniczenie stron umowy ubezpieczenia w kształtowaniu zarówno treści umowy, jak i samego ubezpieczenia. Elementy tego ubezpieczenia wynikają z powszechnie obowiązujących przepisów, tj. Kodeksu cywilnego, ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych i ustawy o działalności leczniczej oraz przepisów wykonawczych do tych ustaw. Dotyczy to także przedmiotu i zakresu ubezpieczenia.

3. Przedmiot ubezpieczenia
Przedmiotem ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej jest odpowiedzialność cywilna (czyli ujemne konsekwencje ponoszone w związku z zaistnieniem zdarzeń negatywnie ocenianych przez prawo; zobowiązanie; dług), która może powstać wobec osób trzecich (poszkodowanych) na skutek szkód wyrządzonych przez ubezpieczającego lub ubezpieczonego (art. 822 k.c.). Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego dotyczy zobowiązań, które mogą powstać na skutek wyrządzenia szkody pacjentom w następstwie udzielania świadczeń zdrowotnych albo niezgodnego z prawem zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych (art. 25 ust. 1 pkt 1 u.dz.l.).

4. Pojęcie szkody
Ubezpieczenie dotyczy potencjalnych szkód, które mogą powstać w przyszłości w związku z działalnością leczniczą prowadzoną przez ubezpieczonego (ubezpieczeniem nie można objąć szkód już wyrządzonych – art. 806 § 2 k.c.). W momencie zawierania umowy ubezpieczenia nie można ustalić, kiedy i w jakiej wysokości ani też czy w ogóle zobowiązanie powstanie.
Ubezpieczenie obejmuje szkody powstałe zarówno w wyniku działania (udzielania świadczeń zdrowotnych), jak i zaniechania (zaniechania udzielania świadczeń zdrowotnych, czyli niepodjęcia ich w ogóle bądź zaprzestania ich udzielania). Zaniechanie udzielania świadczeń zdrowotnych odnosi się jedynie do przypadków, w których było ono niezgodne z prawem (art. 25 ust. 1 pkt 1 u.dz.l.), a więc w każdym przypadku należy ocenić, czy było ono dopuszczalne w świetle obowiązujących przepisów dotyczących zarówno zasad, warunków, sposobu i trybu udzielania świadczeń, jak i dotyczących wykonywania zawodu osób udzielających świadczeń zdrowotnych, a w razie negatywnej odpowiedzi – czy zaniechanie to było przyczyną szkody.

Szkoda objęta ubezpieczeniem może być wyrządzona jedynie nieumyślnie, w tym także na skutek rażącego niedbalstwa (art. 11 ust. 2 u.u.o.).
Nieumyślność występuje, gdy sprawca nie mając zamiaru wyrządzenia szkody, wyrządza ją jednak na skutek niezachowania ostrożności wymaganej w danych okolicznościach, mimo że możliwość taką przewidywał (lekkomyślność) albo mógł przewidzieć (niedbalstwo).
Rażące niedbalstwo jest brakiem zwykłej staranności w przewidywaniu skutków (por. wyrok Sądu Najwyższego z dnia 25 września 2002 r., sygn. akt I CKN 969/00, LEX nr 55508). Niedbalstwo jest rażące, gdy naruszone są zasady ostrożności, jakie zachowałby każdy przeciętny człowiek. Oceniając stopień niedbalstwa, stosuje się tzw. miernik staranności. Ta przeciętna miara staranności może być jednak zróżnicowana w zależności od tego, z kim mamy do czynienia (tym surowsza ocena, im wyższy profesjonalizm danej osoby). W wyroku z dnia 11 września 2001 r., sygn. akt I PKN 634/00, OSNP 2003, nr 16, poz. 381, Sąd Najwyższy stwierdził, że rażące niedbalstwo jako ciężkie naruszenie obowiązków pracowniczych może polegać na ignorowaniu przewidywalnych następstw działania. Zasada jest więc następująca: jeśli skutki czyjegoś zachowania były łatwo przewidywalne, a zostały przez niego całkowicie zbagatelizowane, to jego zachowanie jest tak naganne, że można oceniać, iż jest ono rażąco niedbałe.
(...)

Małgorzata Brzozowska-Kruczek

Abc/Zdrowie 15.08.11
Zobacz wszystkie materiały pochodzące z:
Skomentowano 0 razy

Inne artykuły o zbliżonej tematyce

Nie znaleziono żadnych artykułów.
Zapisz się na bezpłatny Newsletter Prawa Ochrony Zdrowia
Średnia ocena artykułu (oddanych głosów: 0)

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej podmiotu leczniczego - zakres i przedmiot ubezpieczenia

Aktualności - Zdrowie

Tego samego autora