WK: Jakie warunki trzeba spełnić, żeby świadczyć usługi medyczne komercyjnie, np. założyć szpital lub poradnię?

Katarzyna Fortak-Karasińska: Przede wszystkim osoby zainteresowane wykonywaniem działalności leczniczej muszą zarejestrować działalność gospodarczą – indywidualną lub spółkę – ewentualnie utworzyć inny podmiot uprawniony do wykonywania takiej działalności, np. powołać fundację.

Zgodnie z wolą ustawodawcy działalność lecznicza jest, co do zasady, działalnością regulowaną. Oznacza to, że rozpoczęcie udzielania świadczeń wymaga dodatkowo zarejestrowania podmiotu we właściwym rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Dla gabinetu lekarskiego będzie nim izba lekarska, dla pozostałych podmiotów wojewoda.

Wpis jest oczywiście uzależniony od spełnienia szeregu wymogów. Podmiot chcący wykonywać działalność leczniczą powinien w pierwszej kolejności określić swoją strukturę organizacyjną, tj. wyodrębnić przedsiębiorstwa, jednostki i komórki organizacyjne. Następuje to przez nadanie regulaminu organizacyjnego. W regulaminie tym należy ponadto opisać m.in. rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych. Następnie przedsiębiorstwo rejestruje się w urzędzie statystycznym, gdzie nadawany jest mu odrębny, 13-cyfrowy numer REGON. Podmiot taki musi ponadto dysponować odpowiednimi pomieszczeniami i wyposażeniem – przychodni lub szpitala. Potwierdzeniem spełnienia tego warunku jest decyzja Sanepidu.

Warunkiem wykonywania działalności leczniczej jest również posiadanie ważnego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej. Minimalna suma gwarancyjna ubezpieczenia jest wskazana w przepisach i zależy od rodzaju i formy wykonywanej działalności. Dopiero tak przygotowany podmiot może wnioskować o wpis do rejestru podmiotów wykonujących działalność leczniczą. Prowadzenie przedsiębiorstwa podmiotu leczniczego bez wymaganego wpisu do rejestru stanowi wykroczenie.

Dodatkowo, jeśli mówimy o udzielaniu świadczeń komercyjnych przez podmiot leczniczy niebędący przedsiębiorcą, to kierownik powinien uzyskać w tym zakresie aprobatę organu tworzącego. W przeciwnym razie, jeżeli wystąpi przeciwko woli właściciela, może nawet zostać odwołany ze stanowiska kierownika.

WK: Czy w ogóle są w Polsce szpitale, które nie mają kontraktu z NFZ?

KFK: Oczywiście. Przy czym są to placówki z kapitałem prywatnym, nastawione wyłącznie na obsługę pacjenta komercyjnego. SP ZOZy czy też szpitale samorządowe powstałe z przekształcenia SP ZOZów udzielają świadczeń na podstawie umowy z Funduszem. Kontrakt z NFZ jest dla nich głównym źródłem przychodu. Zdarza się jednak tak, że umowa obejmuje tylko niektóre z oddziałów lub poradni, zaś pozostałe pozostają bez kontraktu.

WK: Czy wykonywanie świadczeń medycznych z Funduszem i jednocześnie usług medycznych komercyjnych wymaga szczególnej organizacji działalności placówki?

KFK: Łączenie świadczeń finansowanych ze środków publicznych ze świadczeniami komercyjnymi nie może wpływać ograniczająco na dostępność tych pierwszych. Pacjentom należy zagwarantować niczym niezakłóconą możliwość korzystania za świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. W szczególności świadczenia komercyjne nie mogą powodować wydłużania się kolejek oczekujących na świadczenie z NFZ. Podmiot, który chce łączyć oba rodzaje działalności powinien odpowiednio się zorganizować i dokonać wyraźnego rozdziału tych dwóch sfer swojej działalności.

WK: Jaka jest więc zasada rozdziału usług komercyjnych od kontraktowych w placówkach prywatnych?

KFK: Zasada ta jest taka sama zarówno w palcówkach prywatnych jak i publicznych. Jak już wspomniałam, udzielanie świadczeń komercyjnych nie może ograniczać dostępności do świadczeń finansowanych przez NFZ ani uszczuplać potencjału zgłoszonego do umowy. W praktyce oznacza to tyle, że świadczenia komercyjne nie mogą być udzielane w tych samych pomieszczeniach, przy użyciu tego samego sprzętu i personelu co zgłoszone do umowy z NFZ w czasie, w którym są one zgodnie z harmonogramem zgłoszonym do umowy zarezerwowane dla NFZ. Rozwiązaniem jest więc np. udzielanie świadczeń komercyjnych po godzinach pracy poradni w ramach NFZ. W przypadku oddziału szpitalnego natomiast konieczne jest pozostawienie „wolnego” sprzętu i łóżek, tj. nie zgłaszanie wszystkiego w ofercie dla NFZ. Świadczenia komercyjne na oddziale powinny być realizowane przez dodatkowy personel, niezgłoszony do NFZ. Chodzi o to, aby lekarz lub sprzęt zarezerwowany na potrzeby Funduszu nie był wykorzystywany w tym samym czasie do działalności komercyjnej.

WK: To wystarczy?

KFK: Przy udzielaniu świadczeń komercyjnych bardzo ważna jest świadomość pacjenta. Przed udzieleniem mu świadczenia powinien być szczegółowo poinformowany o tym, że przysługuje mu świadczenie bezpłatne (w tym także w innych placówkach, które posiadają umowę z NFZ) oraz o tym, na jakich warunkach świadczenie to może być mu udzielone. Tak pouczony pacjent powinien mieć swobodną wolę w podjęciu decyzji czy godzi się na warunki gwarantowane przez NFZ i czekanie w kolejce, czy zrzeka się swojego uprawnienia do świadczenia bezpłatnego i zleca wykonanie usługi odpłatnej. Zaleca się, aby oświadczenie takie przyjmować od pacjentów na piśmie. Zdarza się bowiem tak, że najpierw pacjent nie chcąc czekać w kolejce godzi się skorzystać z usług komercyjnych, po czym zmienia zdanie i kieruje do NFZ skargę, żądając zwrotu kosztów.

WK: Czy wykonywanie w jednej placówce obu rodzajów świadczeń rodzi jakieś ryzyka natury prawnej?

KFK: Nieumiejętne połączenie działalności w ramach NFZ i komercyjnej w najgorszym wypadku może być uznane za wykroczenie polegające na pobieraniu od świadczeniodawców nienależnych opłat.

Przede wszystkim jednak może rodzić odpowiedzialność finansową podmiotu względem NFZ. Związane z działalnością komercyjną ograniczenie dostępności do świadczeń czy realizacja świadczeń niezgodnie z umową (np. przy uszczuplonym potencjale) jest podstawą do nałożenia kary umownej w kwocie nawet do 2 proc. zobowiązania wynikającego z umowy za każde stwierdzone naruszenie. W skrajnych wypadkach może doprowadzić nawet do rozwiązania umowy bez wypowiedzenia.

WK: Są nadużycia w tej kwestii?

KFK: Przypadki nadużyć określiłabym jako marginalne. Zwykle wynikają one z braku świadomości, że pewne zachowania mogą naruszać warunki umowy z NFZ i braku należytej kontroli nad organizacją. Jest to również skutkiem niedostatecznego poinformowania personelu o zasadach dzielenia świadczeń i odpowiedzialności, jaka się z tym wiąże.

WK: Jak ustalany jest cennik świadczeń komercyjnych, czy musi on odpowiadać wycenie NFZ, czy jest „wolny”?

KFK: Cennik świadczeń komercyjnych jest niezależny od cen ustalonych w umowie z NFZ. Ceny świadczeń odpłatnych ustala jednostronnie kierownik podmiotu leczniczego w regulaminie organizacyjnym. W przypadku publicznych podmiotów leczniczych swoboda kierownika w kształtowaniu cen jest jednak ograniczona, albowiem ceny muszą odzwierciedlać rzeczywiste koszty świadczenia. Cennik należy podać do wiadomości pacjentów w sposób zwyczajowo przyjęty. Zwykle odbywa się to poprzez publikację na stronie internetowej lub udostępnienie w rejestracji. Pacjent zainteresowany uzyskaniem usługi w ustalonej przez kierownika cenie po prostu zleca jej wykonanie.

Zupełnie inaczej wygląda ustalenie cen świadczeń w ramach umowy z NFZ. Przede wszystkim cena świadczenia nie jest określona bezpośrednio. Każde świadczenie w NFZ przeliczane jest na punkty – im bardziej skomplikowana i kosztochłonna procedura, tym więcej punktów. Cena ustalana jest dla punktu. Iloczyn liczby punktów i ceny punktu stanowi cenę danego świadczenia. Podmioty przystępujące do konkursu przed NFZ deklarują w ofercie cenę za punkt. Następnie cena ta podlega negocjacjom z NFZ. Kontrakt dostają te podmioty, z którymi Fundusz wynegocjował najniższe stawki. W toku realizacji umowy zdarza się więc niekiedy tak, że zapłata za świadczenie nie pokrywa rzeczywistych kosztów jego udzielenia. To – niestety – jedna z wielu przyczyn stałego zadłużania się publicznych placówek.

Katarzyna Fortak-Karasińska - radca prawny, Partner w Kancelarii Fortak & Karasiński Radcowie Prawni, ekspert Serwisu Prawo i Zdowie
Posiada ponad 10-letnie doświadczenie zawodowe, obejmujące szczegółowe kwestie prawa medycznego, współpracy i funkcjonowania ZOZów w ramach systemu NFZ, prawa farmaceutycznego oraz prawa zamówień publicznych. W ramach swojej praktyki Mec. Fortak-Karasińska zajmuje się także zróżnicowanymi zagadnieniami prawa gospodarczego i podatkowego. W ramach powyższych obszarów specjalizacji Mec. Fortak-Karasińska zdobyła bogate doświadczenie w sprawach prowadzonych przed sądami cywilnymi oraz sądami administracyjnymi.
Klientami Kancelarii obsługiwanymi przez Mec. Fortak-Karasińską są firmy o różnej skali, głównie z branży medycznej, tak z udziałem polskim jak i zagranicznym. Prowadzi szkolenia z zakresu prawa medycznego, jest wykładowcą i prelegentem podczas ogólnopolskich seminariów i konferencji dot. ochrony zdrowia. Zasiadała przy stole prezydialnym, jako prelegent podczas Ogólnopolskich Spotkań Menedżerów Ochrony Zdrowia w trakcie trwania Europejskiego Kongresu Gospodarczego 2011.
Mecenas Fortak-Karasińska jest absolwentką prawa na Wydziale Prawa i Administracji Uniwersytetu Łódzkiego oraz Podyplomowego Studium Prawa Podatkowego organizowanego przez Centrum Dokumentacji i Studiów Podatkowych Uniwersytetu Łódzkiego. Mec. Fortak-Karasińska odbyła aplikację radcowską w Okręgowej Izbie Radców Prawnych w Łodzi. W 2010 r. uczestniczyła w pierwszej edycji Podyplomowych Studiów z zakresu Zarządzania Kancelarią Prawną.