Naczelna Rada Lekarska zapowiadając złożenie do Trybunału Konstytucyjnego wniosku w sprawie zgodności pakietu onkologicznego z Konstytucją RP, wyraźnie sygnalizuje brak akceptacji samorządu dla rozwiązań, które według badań są akceptowane przez ponad 80 procent - mówi wiceminister zdrowia Piotr Warczyński.
Magdalena Okoniewska: Co pan sądzi o decyzji Naczelnej Rady Lekarskiej z 13 lutego 2015 o przygotowaniu wniosku do Trybunału Konstytucyjnego w celu sprawdzenia zgodności zapisów pakietu onkologicznego z Konstytucją RP? Lekarze twierdzą, że pakiet wydłużył kolejki, że powoduje chaos, a ograniczenia finansowe i naciski administracyjne zagrażają pacjentom.
Piotr Warczyński: To … zdumiewająca decyzja. Naczelna Rada Lekarska, zapowiadając złożenie do Trybunału Konstytucyjnego wniosku w sprawie zgodności pakietu onkologicznego z Konstytucją RP, wyraźnie sygnalizuje brak akceptacji samorządu dla rozwiązań, które według badań są akceptowane przez ponad 80 procent naszego społeczeństwa i do tego – zgodnie z ostatnimi wypowiedziami konstytucjonalistów – nie mając prawnych podstaw. Pomijam to, że projekt nowelizacji ustawy o świadczeniach, który zostanie zaskarżony, był analizowany przez Rządowe Centrum Legislacji oraz Biura Prawne Sejmu, Senatu oraz Prezydenta. Myślę, że Naczelna Rada naprawdę ma wiele innych, ważnych dla środowiska lekarskiego problemów, którymi powinna się zajmować. Zresztą ta sama kancelaria, na której opinię powołuje się Rada, czyli Zakrzewski & Palinka, stwierdziła, że nie może przyjąć wszystkich argumentów przyjętych uchwałą Rady, bo część będzie i tak odrzucona przez Trybunał, ponieważ wykracza poza kompetencje NRL.
W jaki sposób będzie oceniany pakiet onkologiczny? Ocena zapowiadana jest po I kwartale 2015. Kto będzie jej dokonywał?
Pakiet onkologiczny tak naprawdę jest oceniany na bieżąco. Każdego dnia wspólnie z przedstawicielami Narodowego Funduszu Zdrowia spotykamy z się z zarządami podmiotów realizujących pakiet, lekarzami praktykami i zbieramy uwagi na temat jego funkcjonowania. Poza tym na bieżąco odpowiadamy na uwagi, które do nas docierają. Większość zgłaszanych wątpliwości (w zasadzie ponad 90 procent) wynika z niezrozumienia lub braku pełnych informacji o zasadach funkcjonowania pakietu onkologicznego. Część jest słusznych, zbieramy je, ale celowo nie wprowadzamy pochopnych zmian. Do całościowej oceny jest potrzebna większa perspektywa czasowa i szczegółowa analiza.
Pierwsze szerokie podsumowanie działalności pakietu nastąpi po I kwartale 2015 r., ale tak naprawdę realna ocena będzie możliwa po pierwszym półroczu 2015 r. Pakiet składa się z setek elementów, które muszą się zgrać – nie tylko organizacyjne, ale też cenowo. Pakiet musi dobrze działać, ale musi się też opłacać, dlatego analizowane są elementy organizacyjne i kosztowe.
Skład zespołu oceniającego był ustalony podczas negocjacji z lekarzami z Porozumienia Zielonogórskiego na początku stycznia 2015. Lekarze z Naczelnej Rady Lekarskiej twierdzą, że też powinni uczestniczyć w tej ocenie.
W jakim celu Naczelna Rada Lekarska chce być w zespole oceniającym pakiet, skoro ten pakiet neguje? Rada twierdzi, że pakiet nie był z nimi konsultowany, ale był, podobnie jak wszystkie projekty ustawowe, na etapie jego tworzenia. Rada przysłała swoje uwagi, a to, że nie zostały one uwzględnione – trudno uwzględnić uwagę odrzucającą projekt w całości, nie proponującą nic w zamian.
Nie wiadomo jeszcze, czy przedstawiciele Naczelnej Rady Lekarskiej będą w zespole oceniającym pakiet – zadecyduje o tym minister zdrowia.
W ramach porozumienia podpisanego 7 stycznia 2015 r. z lekarzami rodzinnymi z Porozumienia Zielonogórskiego ustaliliśmy, że pakiet będą oceniali nie tylko lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, ale także onkolodzy i lekarze reprezentujący pozostałe poziomy opieki zdrowotnej. Pierwsze spotkanie odbędzie się już pod koniec lutego 2015 r. Podczas tego spotkania ustalimy plan pracy i harmonogram dalszych działań. W ramach zespołu z pewnością będą działały specjalistyczne podzespoły.
Obecnie przedstawiane uwagi na temat pakietu dotyczą między innymi wypełniania karty DILO, że trwa ono zbyt długo (np. 30 minut), że trzeba robić to on-line, a potem nie można poprawić, że system wylogowuje bez zapisywania danych, że dane trzeba uzupełniać ręcznie po wydrukowaniu karty. Czy są to słuszne uwagi?
Karta diagnostyki i leczenia onkologicznego ma 6 stron, z tego 1,5 strony wypełnia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, 2 strony – lekarz specjalista, 2 strony – szpital oraz pewien fragment – konsylium. Dlatego zarzuty, że kartę wypełnia się przez 30 minut lub dłużej, uważam za bezpodstawne. Każdy wypełnia swój fragment najczęściej w kilka minut, bo nikt nie wypełnia całości od razu. Wydaje się, że większość tego typu uwag wynika z niezrozumienia, tym bardziej, że docierają do nas zupełnie sprzeczne uwagi, na przykład, że kartę powinno się wypełniać wyłącznie elektronicznie albo że nie można jej w całości wypełnić ręcznie. Zresztą czy wypełnianie tak ważnego dokumentu, zawierającego istotne informacje powinno trwać minutę?
Natomiast ręczne wypełnianie kart wprowadziliśmy celowo, ponieważ zaledwie 30 procent placówek w Polsce jest przystosowanych do prowadzenia medycznej dokumentacji w formie elektronicznej.
Lekarze specjaliści twierdzą, że nie mogą zakładać zielonych kart, ponieważ nie mają numerów umów z NFZ…
Każda karta jest unikatowa, a każdy lekarz, podobnie jak pacjent, ma swój unikalny numer. NFZ musi wiedzieć, kto w danym momencie zajmuje się pacjentem, czy wszystkie procedury zostały zachowane, a terminy dotrzymane – na tym polega opieka koordynowana. Dlatego – podobnie jak to ma miejsce w przypadku recept – lekarze przed wypełnianiem karty muszą uzyskać w NFZ stosowne uprawnienia. Nie wszyscy o tym wiedzą, co jest moim zdaniem winą osób zarządzających podmiotami leczniczymi, którzy tej wiedzy nie przekazali, ale jest też trochę naszej winy, czyli Ministerstwa i NFZ, skoro nie dotarliśmy wszędzie z wyczerpującymi informacjami.
Uwagi dotyczą także tego, że brak jest mechanizmu umożliwiającego komunikację między systemem informatycznym szpitala a aplikacją DILO oraz Rejestrem Nowotworów Złośliwych…
Jest to słuszna i znana nam uwaga. Na marzec 2015 NFZ zaplanował bezpłatne przekazanie modułu, który umożliwi integrację systemu karty z systemami informatycznymi podmiotów prowadzących dokumentację w formie elektronicznej.
A co z powoływaniem konsylium? Czy zawsze jest ono konieczne?
Konsylium jest zawsze konieczne, natomiast nie zawsze jest potrzebny pełen jego skład. Dotyczy to na przykład pacjentów, którzy mają już wytyczoną drogę leczenia. Zostanie to także poprawione po I kwartale 2015. Zapisy już w tej chwili dopuszczają niepełny skład konsylium, jednak dzięki zgłaszanym uwagom ten proces zostanie usprawniony.
A badanie histopatologiczne?
Badanie histopatologiczne nie zawsze jest możliwe, nie zawsze jest też potrzebne – czasami wystarczy rozpoznanie kliniczne. Może nie jest to dość jednoznacznie opisane, ale to kwestia zarządzeń prezesa NFZ, więc możliwa jest szybka korekta tych zapisów. Ustaliliśmy z NFZ, że w uzasadnionych medycznie przypadkach będzie rozliczał procedury, w których rozpoznanie zostało postawione bez badania histopatologicznego.
Czy uwagi dotyczą także wyceny?
Są uwagi dotyczące wyceny – to oczywiste, że każdy chce, aby była ona wyższa. Jednak NFZ ma także uwagi o częściowym przeszacowaniu wycen w niektórych procedurach onkologicznych. Musimy pamiętać, a zaczynamy o tym zapominać, że procedury w pakiecie onkologicznym są realizowane bez limitu! Ciekawe jest to, że uwagi dotyczące wyceny mają przede wszystkim publiczne podmioty. Kontaktowałem się z kilkoma prywatnymi ośrodkami, które realizują pakiet onkologiczny – nie mają uwag co do niskiego oszacowania tych procedur.
Szereg uwag zgłaszanych do pakietu wynika z niechęci do zmiany, z przyzwyczajenia do realizacji wcześniej obowiązujących rozwiązań. Pakiet łamie wszystkie dotychczasowe konwencje organizacyjne. Jego podstawowym założeniem jest to, że pacjent nie może zostać sam w żadnym momencie, trzeba się nim zająć od początku do końca, od rozpoczęcia diagnostyki, poprzez leczenie, do okresowej kontroli po leczeniu. To jest trudne i wymaga dużych zmian organizacyjnych. Do tej pory było tak, że lekarz POZ dawał skierowanie i mówił pacjentowi: „Idź i szukaj specjalisty”, lekarz z ambulatoryjnej opieki specjalistycznej dawał skierowanie do szpitala i mówił: „Proszę sobie znaleźć szpital”. W przypadku pakietu takie postępowanie jest niemożliwe.
Jeżeli wszystko się uda – a uda się, bo już maszyna ruszyła – po niezbędnych korektach planujemy wprowadzenie podobnych rozwiązań w innych obszarach ochrony zdrowia (np. pakiety opieki koordynowanej dla cukrzycy czy chorób reumatycznych).
Magdalena Okoniewska