Zasady archiwizacji i niszczenia dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej

Przedmiotem niniejszego opracowania są zasady archiwizacji i niszczenia dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej z uwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Autorka przybliża zagadnienia związane z procedurami archiwizowania i niszczenia dokumentacji ze szczególnym uwzględnieniem problemów, jakie pojawiają się w związku z niedoskonałymi regulacjami prawnymi w tym zakresie.

articleImage: Zasady archiwizacji i niszczenia dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej fot. Thinkstock

1. Wprowadzenie
Proces zarządzania dokumentacją medyczną ma szczególne znaczenie dla działalności zakładów opieki zdrowotnej. Prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna powinna stanowić odzwierciedlenie stanu zdrowia pacjenta, podjętych procedur diagnostycznych i leczniczych oraz formalnego trybu postępowania z pacjentem.
Na zakładzie opieki zdrowotnej ciąży obowiązek prowadzenia, przechowywania, udostępniania i ochrony danych zawartych w dokumentacji medycznej zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417 z późn. zm.) – dalej u.p.p. Szczegółowe warunki przechowywania dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej określają natomiast przepisy rozdziału 6 (§ 72–77) rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2010 r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 252, poz. 1697) – dalej r.d.m. Dane osobowe zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) – dalej u.o.d.o. Do postępowania z dokumentacją będącą materiałem archiwalnym w rozumieniu ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach (tekst jedn.: Dz. U. z 2006 r. Nr 97, poz. 673 z późn. zm.) stosuje się natomiast przepisy:
•rozporządzenia Ministra Kultury z dnia 16 września 2002 r. w sprawie postępowania z dokumentacją, zasad jej klasyfikowania i kwalifikowania oraz zasad i trybu przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych (Dz. U. Nr 167, poz. 1375) – dalej r.p.d.,
•rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 30 października 2006 r. w sprawie szczegółowego sposobu postępowania z dokumentami elektronicznymi (Dz. U. Nr 206, poz. 1518) – dalej r.d.e.
Zakłady opieki zdrowotnej powinny zarządzać dokumentacją medyczną w taki sposób, aby zapewnić jej odpowiednią ochronę – w tym warunki zabezpieczające przed zniszczeniem, uszkodzeniem lub utratą i dostępem osób nieupoważnionych, a także umożliwiające wykorzystanie dokumentacji bez zbędnej zwłoki. Prawidłowe funkcjonowanie zakładu opieki zdrowotnej określa statut zakładu oraz jego akty wewnętrzne wydawane w formie regulaminów oraz zarządzeń dyrekcji, którymi to dokumentami powinny zostać wprowadzone określone standardy zarządzania dokumentacją medyczną.

2. Forma dokumentacji medycznej

Zgodnie z treścią § 1 r.d.m. dokumentacja medyczna może być prowadzona zarówno w postaci papierowej, jak i elektronicznej.
Mimo iż ustawodawca zrównał formę papierową dokumentacji medycznej z formą elektroniczną, w rozdziale 8 r.d.m ustanowił dla elektronicznej dokumentacji medycznej szczegółowe wymagania, które musi ona spełniać (§ 80–86 r.d.m.).
Dokumentacja medyczna może być zatem prowadzona w formie elektronicznej pod warunkiem prowadzenia jej w systemie teleinformatycznym zapewniającym:
•zabezpieczenie dokumentacji przed uszkodzeniem lub utratą;
•zachowanie integralności i wiarygodności dokumentacji;
•stały dostęp do dokumentacji dla osób uprawnionych oraz zabezpieczenie przed dostępem osób nieuprawnionych;
•identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych i rejestrowanych przez nią zmian, w szczególności dla odpowiednich rodzajów dokumentacji przyporządkowanie cech informacyjnych (zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 lit. a–d r.d.m.);
•udostępnienie, w tym przez eksport w postaci elektronicznej dokumentacji albo części dokumentacji będącej formą dokumentacji określonej w rozporządzeniu w formacie XML i PDF;
•eksport całości danych w formacie XML w sposób zapewniający możliwość odtworzenia tej dokumentacji w innym systemie teleinformatycznym;
•wydrukowanie dokumentacji w formach określonych w rozporządzeniu (§ 80 r.d.m.).

Dokumentację prowadzoną w postaci elektronicznej uważa się za zabezpieczoną, jeżeli w sposób ciągły są spełnione łącznie następujące warunki wymienione w § 86 r.d.m.:
1)
jest zapewniona jej dostępność wyłącznie dla osób uprawnionych;
2)
jest chroniona przed przypadkowym lub nieuprawnionym zniszczeniem;
3)
są zastosowane metody i środki ochrony dokumentacji, których skuteczność w czasie ich zastosowania jest powszechnie uznawana.
Zabezpieczenie dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej wymaga w szczególności (wymagania minimalne):
•systematycznego dokonywania analizy zagrożeń;
•opracowania i stosowania procedur zabezpieczania dokumentacji i systemów ich przetwarzania, w tym procedur dostępu oraz przechowywania;
•stosowania środków bezpieczeństwa adekwatnych do zagrożeń;
•bieżącego kontrolowania funkcjonowania wszystkich organizacyjnych i techniczno-informatycznych sposobów zabezpieczenia, a także okresowego dokonywania oceny skuteczności tych sposobów;
•przygotowania i realizacji planów przechowywania dokumentacji w długim czasie, w tym jej przenoszenia na nowe informatyczne nośniki danych i do nowych formatów danych, jeżeli tego wymaga zapewnienie ciągłości dostępu do dokumentacji.

Gdy do dokumentacji w formie elektronicznej ma zostać dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci (np. dokumentacja w formie papierowej, zdjęcia radiologiczne), osoba upoważniona przez podmiot prowadzący dokumentację powinna wykonać odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieścić ją w systemie informatycznym w sposób zapewniający jej czytelność i spójność, a także dostęp do niej. W takim przypadku dokumentacja pierwotna jest wydawana pacjentowi na jego prośbę lub niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta (§ 81 r.d.m.).
Dokumentacja prowadzona w formie elektronicznej powinna być sporządzona z uwzględnieniem postanowień polskich norm, których przedmiotem są zasady gromadzenia i wymiany informacji w ochronie zdrowia, przenoszących normy europejskie lub normy innych państw członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego przenoszące te normy. W przypadku braku wyżej wskazanych norm uwzględnia się normy międzynarodowe, polskie normy oraz europejskie normy tymczasowe. Dokumentacja elektroniczna może być przenoszona z jednego systemu teleinformatycznego do innego. W takiej sytuacji do przeniesionej dokumentacji przyporządkowuje się datę przeniesienia oraz informację, z jakiego systemu dokumentacja została przeniesiona (§ 85 r.d.m.). Zgodnie z ustawą z dnia 12 września 2002 r. o normalizacji (Dz. U. Nr 169, poz. 1386 z późn. zm.) – dalej u.n. – stosowanie polskich norm jest dobrowolne. Jednak w przypadku powołania w akcie prawnym określonej polskiej normy powinna ona być stosowana przez podmioty zobowiązane w tym akcie prawnym w zakresie, w jakim ją powołano (zob. art. 5 u.n.). Należy natomiast wskazać, że rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania nie tylko nie powołuje określonej polskiej normy, a jedynie ogólnie stanowi o jej „uwzględnieniu”, nie zaś stosowaniu. Ponadto ustawodawca nie precyzuje, w jakim zakresie i których norm dotyczą te przepisy, co czyni je martwymi.
(...)

Ewelina Basta 29.04.11
Zobacz wszystkie materiały pochodzące z:
Skomentowano 0 razy

Inne artykuły o zbliżonej tematyce

Nie znaleziono żadnych artykułów.
Zapisz się na bezpłatny Newsletter Prawa Ochrony Zdrowia
Średnia ocena artykułu (oddanych głosów: 0)

Zasady archiwizacji i niszczenia dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej

Aktualności - Zdrowie

Tego samego autora

Nie znaleziono żadnych artykułów.