Zgoda małoletniego na zabieg medyczny

Podstawą przeprowadzenia jakiejkolwiek interwencji medycznej jest uzyskanie poinformowanej zgody pacjenta (tzw. informed consent). Co do zasady, oświadczenie takie mogą złożyć jedynie osoby posiadające pełną zdolność do czynności prawnych. Są to zazwyczaj osoby, które ukończyły 18 rok życia lub zawarły wcześniej związek małżeński.

articleImage: Zgoda małoletniego na zabieg medyczny fot. Thinkstock

1. Wstęp
Obowiązek uzyskania świadomej zgody obciąża lekarza także w przypadku, gdy pacjent jest małoletni. Prawo polskie nakazuje jednak traktować takie osoby inaczej, niż chorych posiadających pełną zdolność do czynności prawnych.

Zgodnie z art. 17 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, poz. 417; dalej jako: u.p.p.) pacjent, w tym małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia zgody na przeprowadzenie badania lub udzielenie innych świadczeń zdrowotnych przez lekarza. Zgodnie z ust. 2 cytowanego artykułu, także przedstawiciel ustawowy małoletniego ma prawo do wyrażenia zgody, o której mowa w ust. 1. Ogólne postanowienia ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta precyzują zapisy art. 32-34 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2008 r. Nr 136, poz. 857 z późn. zm.; dalej jako: u.z.l.l.d.).
Rozważenia wymagają dwa przypadki:
- małoletni, który nie ukończył 16 roku życia (tzw. zgoda zastępcza);
- małoletni, który ukończył 16 rok życia (tzw. zgoda łączna lub kumulatywna).
Osobnego omówienia wymagają przepisy, które pod pewnymi warunkami, pozwalają lekarzowi na udzielenie świadczenia zdrowotnego bez zgody pacjenta.
Należy pamiętać, iż małoletni zazwyczaj pozostaje pod władzą rodzicielską lub stosowną opieką. Z tego punktu widzenia nie sposób pominąć kompetencji przedstawicieli ustawowych oraz opiekunów pacjenta. Działania tych podmiotów są nadzorowane przez sąd opiekuńczy, który może w pewnych przypadkach wydać orzeczenie dotyczące praw i obowiązków małoletniego.

2. Badanie lub inne świadczenie medyczne udzielane małoletniemu poniżej 16 roku życia lub osobie niezdolnej do wyrażenia woli

Przeprowadzenie zabiegu medycznego (także badania) na małoletnim, który nie ukończył 16 lat jest, co do zasady, możliwe za zgodą jego przedstawiciela ustawowego (zazwyczaj przedstawicielem ustawowym małoletniego są jego rodzice lub opiekun - jeżeli dziecko nie ma rodziców posiadających władzę rodzicielską). Jest to tzw. zgoda zastępcza, którą przedstawiciel ustawowy wyraża za małoletniego. Zgoda w takim wypadku może być wyrażona ustnie albo przez takie zachowanie, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez lekarzy czynnościom albo brak takiej woli (art. 17 ust. 3 u.p.p.).

Podstawę prawną przeprowadzenia badania lub udzielania innych świadczeń zdrowotnych stanowi art. 32 ust. 2 u.z.l.l.d., który w sytuacji, gdy pacjent jest małoletni, wymaga zgody przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zezwolenie sądu opiekuńczego. Pewien wyjątek stanowi art. 17 ust. 2 u.p.p., który w przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo do wyrażenia zgody w odniesieniu do badania, przyznaje opiekunowi faktycznemu czyli osobie sprawującej, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny opieki takiej wymaga.

3. Zabieg operacyjny, metoda leczenia lub diagnostyki stwarzająca podwyższone ryzyko w przypadku małoletniego poniżej 16 roku życia
W sytuacji, gdy zachodzi potrzeba wykonania zabiegu operacyjnego albo zastosowania metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla pacjenta stosuje się art. 34 ust. 3 u.z.l.l.d., który przewiduje, że jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe - zezwolenie sądu opiekuńczego. Zwracam uwagę, iż zgoda powinna zostać udzielona na piśmie (art. 34 ust. 1 u.z.l.l.d., art. 18 ust. 1 u.p.p.).

4. Przedstawiciele ustawowi
Zazwyczaj małoletni pacjent posiada dwóch przedstawicieli ustawowych (matkę i ojca). Bardzo często oboje rodzice posiadają pełną władzę rodzicielską, a wtedy każde z nich może samodzielnie reprezentować dziecko. Trzeba jednak podkreślić, iż w istotnych sprawach dziecka rodzice decydują wspólnie.

5. Istotna sprawa dziecka

Czy wyrażenie zgody na zabieg medyczny jest istotną sprawą dziecka? Dużo zależy od charakteru podejmowanych przez lekarza działań. Przyjąć należy, że wszelkie czynności określone w art. 34 u.z.l.l.d. (w szczególności wykonanie zabiegu chirurgicznego oraz innych czynności wiążących się z ryzykiem o podobnym stopniu) są istotnymi sprawami dziecka, co wiąże się z obowiązkiem uzyskania zgody obojga rodziców. Co więcej, także niektóre z czynności mieszczące się w zakresie art. 32 u.z.l.l.d. mogą, pod pewnymi warunkami, zostać uznane za istotne sprawy dziecka. Dokonując oceny należy rozważyć możliwe konsekwencje medyczne i prawne dla małoletniego, pozostające w związku przyczynowym z przeprowadzonym badaniem lub zabiegiem, bowiem niekiedy w takich przypadkach badanie o charakterze nieinterwencyjnym może być uznane za istotną sprawę dziecka. Jednym z takich przypadków będzie pobranie materiału genetycznego dla celów naukowych i badawczych. Możliwe są oczywiście przypadki, kiedy rodzice nie są w stanie wypracować wspólnego stanowiska (np. matka sprzeciwia się przeprowadzeniu ryzykownej interwencji chirurgicznej, podczas gdy ojciec wyraża zgodę). Warto w tym miejscu podkreślić, że do braku porozumienia pomiędzy rodzicami może dojść zarówno w przypadku prowadzenia przez nich wspólnego gospodarstwa domowego, jak również wtedy, gdy posiadający pełną władzę rodzicielską rodzice nie zamieszkują razem. Bardzo często małżonkowie będący w faktycznej separacji nie będą w stanie uzgodnić wspólnego stanowiska. W sytuacjach, kiedy niezbędne jest wspólne rozstrzygnięcie rodziców, a ci nie są w stanie się porozumieć, podmiotem, który rozstrzyga niniejszy konflikt jest sąd opiekuńczy, w rezultacie opowiadając się po stronie jednego z rodziców, kierując się najlepszym interesem dziecka.

Przykład 1
12-letnia Agnieszka jest stałą pacjentką Szpitala w K. Od kilku lat ma zdiagnozowana poważną wadę serca. Lekarz zasugerował operację, która powinna odbyć się w niedalekiej przyszłości. Jednak wiąże się z nią poważne ryzyko dla życia pacjentki. W związku z powyższym rodzice nie są w stanie dojść do porozumienia między sobą. Mama woli nie ryzykować, a tata Agnieszki K. zdecydował się zgodzić na operację córki. Podmiotem, który powinien w takiej sytuacji wydać zgodę jest sąd opiekuńczy. Ponieważ zabieg operacyjny jest sprawą z zakresu istotnych spraw dziecka, rodzice powinni podejmować decyzje wspólnie. Jeżeli nie są w stanie dojść do konsensusu, jedynym podmiotem właściwym jest sąd opiekuńczy, który podejmuje decyzję w sprawie kierując się najlepszym interesem dziecka.

Powyższe uwagi dotyczą także przypadków, w których przedstawiciele ustawowi małoletniego nie wyrażają zgody na przeprowadzenie czynności medycznych. 3 Jeżeli sytuacja nie ma charakteru nagłego, lekarz powinien skierować w takim wypadku sprawę do sądu opiekuńczego. Prawo rodziców nie ma więc charakteru bezwzględnego. W USA w sprawie Prince v Massachusetts Sąd Najwyższy orzekł: "Prawo do swobody praktyk religijnych nie zawiera w sobie wolności wystawienia dziecka na śmierć". Kazus ten dotyczył odmowy na operację dziecka połączoną z niezbędną transfuzją krwi. Rodzice wskazywali na swoje przekonania religijne (świadkowie Jehowy), jako argument niewyrażenia zgody. W innej sprawie Sąd Apelacyjny w Londynie zajął stanowisko w sprawie operacji rozdzielenia dwóch sióstr syjamskich Jodie i Mary. Sąd uznał, że odmowa zgody rodziców, wynikająca z przekonań religijnych, nie spełnia kryterium dobra dziecka, którym w takim przypadku powinni w pierwszej kolejności kierować się rodzice. Powyższe uwagi nie dotyczą przypadków, kiedy sprzeciw został wyrażony w sytuacji nagłej i lekarz nie miał czasu na skierowanie sprawy do sądu opiekuńczego (o tym w dalszej części komentarza). W przypadku, kiedy małoletni ma tylko jednego rodzica posiadającego władzę rodzicielską (np. drugi rodzic zmarł lub został uznany za zmarłego, został pozbawiony władzy rodzicielskiej), rodzic taki wyraża zgodę samodzielnie, przy czym, gdy nie wyraża on zgody, lub porozumienie z nim jest niemożliwe (np. ze względu na wyjazd zagraniczny, szok lub wstrząs psychiczny itp.), wymaga się zgody sądu opiekuńczego. Można sobie wyobrazić sytuację, gdy małoletni nie ma rodziców posiadających władzę rodzicielską: dla dziecka ustanowiono opiekuna lub dziecko nie ma żadnego przedstawiciela ustawowego. W pierwszym przypadku, w myśl art. 156 ustawy z 25 lutego 1964 r. - Kodeks rodzinny i opiekuńczy (Dz. U. Nr 9, poz. 59 z późn. zm.), opiekun powinien uzyskiwać zezwolenie sądu opiekuńczego we wszystkich ważniejszych sprawach, które dotyczą osoby lub majątku małoletniego. Wymóg ten nie powinien dotyczyć prostych zabiegów diagnostycznych oraz terapeutycznych. W pozostałych, poważniejszych przypadkach, konieczna będzie interwencja sądu opiekuńczego (np. zgoda na operację w znieczuleniu ogólnym). W drugim przypadku, jeżeli pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego ani opiekuna faktycznego (jest to osoba wykonująca, bez obowiązku ustawowego, stałą pieczę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo swój stan psychiczny pieczy takiej wymaga), albo porozumienie się z tymi osobami jest niemożliwe, lekarz, po przeprowadzeniu badania, może przystąpić do udzielania dalszych świadczeń zdrowotnych dopiero po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego, chyba że co innego wynika z przepisów ustawy. Chodzi tu o świadczenia z art. 32 u.z.l.l.d. W przypadku zabiegów chirurgicznych i innych o podobnym stopniu ryzyka, należy stosować art. 34 ust. 3 u.z.l.l.d., czyli lekarz wykonuje czynności po uzyskaniu zgody przedstawiciela ustawowego małoletniego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela lub gdy porozumienie się z nim jest niemożliwe - po uzyskaniu zgody sądu opiekuńczego. Przepisy te regulują wszystkie te przypadki, w których stan małoletniego nie jest nagły i możliwe jest uzyskanie zgody sądu opiekuńczego. Powyższe procedury wymagające autoryzacji sądu opiekuńczego wymagają jednak czasu, którego często brakuje (np. małoletni pacjent wymaga natychmiastowej opieki, rodzice zginęli w wypadku samochodowym, w którym uczestniczyło także dziecko). Z tego względu, w pewnych sytuacjach ustawodawca pozwala na wykonanie niezbędnych czynności bez zgody przedstawiciela ustawowego, a nawet sądu opiekuńczego. W przypadku świadczeń z art. 32 u.z.l.l.d., lekarz może udzielić pacjentowi dalszej pomocy (po dokonaniu badania w trybie z art. 32 ust. 8 u.z.l.l.d.) bez potrzeby uzyskiwania zezwolenia sądu opiekuńczego, przedstawiciela ustawowego oraz opiekuna faktycznego tylko w przypadkach, gdy małoletni wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody i nie ma możliwości porozumienia się z jego przedstawicielem ustawowym lub opiekunem faktycznym (np. opatrzenie krwawiącej rany). Decyzję o podjęciu czynności medycznych lekarz powinien w miarę możliwości skonsultować z innym lekarzem, a następnie odnotować zaistniałe okoliczności w dokumentacji medycznej. (...)
 

Abc/Zdrowie 10.07.09
Zobacz wszystkie materiały pochodzące z:
Skomentowano 0 razy

Inne artykuły o zbliżonej tematyce

Nie znaleziono żadnych artykułów.
Zapisz się na bezpłatny Newsletter Prawa Ochrony Zdrowia
Średnia ocena artykułu (oddanych głosów: 0)

Zgoda małoletniego na zabieg medyczny

Aktualności - Zdrowie

Tego samego autora