Książeczka zdrowia dziecka

Minister Zdrowia wydał w dniu 9 listopada 2015 r. rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m. Rozporządzenie to wydane na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p., weszło w życie 23 grudnia 2015 r. za wyjątkiem § 71 i § 72 r.d.m., które wchodzą w życie z dniem 1 stycznia 2016 r.

Rozporządzenie w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania określa m.in. wzór książeczki zdrowia dziecka, która od 1 stycznia 2016 r. będzie stanowić obowiązkowo prowadzoną dokumentację medyczną przebiegu działań profilaktycznych i leczniczych u dziecka. Nadto warto wiedzieć, iż przedmiotowe rozporządzenie wprowadza także jednolity wzór kart przebiegu ciąży i obserwacji porodu.

Zgodnie ze stanowiskiem Ministerstwa Zdrowia, książeczka zdrowia dziecka dzięki ujednoliconemu wzorowi umożliwi szybkie znalezienie informacji istotnych dla zdrowia danego dziecka, co jest szczególnie ważne w stanach nagłych, w tym w stanach zagrożenia życia. Jej wprowadzenie ma ułatwić kompleksowe monitorowania losów dziecka, umożliwia rodzicowi lub opiekunowi wgląd w zakres niezbędnych informacji dotyczących stanu zdrowia dziecka, a także możliwość przekazywania tych informacji pomiędzy placówkami medycznymi.

Książeczki zdrowia dziecka przestały być dokumentami obowiązkowymi w 2002 roku. Od tej pory szpitale wydawały je co prawda z własnej inicjatywy, jednak różniły się one między sobą zakresem i formą, a ponadto nie było obowiązku uzupełniania książeczek przez lekarzy i pielęgniarki a zatem nierzadko informacje o stanie zdrowia dziecka, odbytych szczepieniach itp. nie były tam wpisywane.

Trzeba pamiętać, iż książeczka zdrowia dziecka, podobnie jak np.: karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi - dalej u.z.z.z., należy do dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.

Zgodnie bowiem z systematyką określoną w rozporządzeniu w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, dokumentację medyczną stanowi:

• Dokumentacja indywidualna dzieli się z kolei na:

Komu wydawana jest książeczka zdrowia?

Zgodnie z § 72 ust. 3 r.d.m., książeczka zdrowia dziecka jest wydawana przedstawicielowi ustawowemu dziecka za pokwitowaniem.

Kiedy należy okazywać książeczkę zdrowia i kto dokonuje w niej wpisów?

Książeczkę zdrowia dziecka należy okazywać przy każdej wizycie patronażowej, badaniu profilaktycznym, w tym również badaniu stomatologicznym, wizycie w poradni specjalistycznej oraz w szpitalu, w celu dokonania wpisu przez lekarza, położną lub pielęgniarkę, a także w innych przypadkach gdy zawarte w niej informacje są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

Stosownie do treści § 4 ust. 1 r.d.m., wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

Jednakże brak książeczki nie może stanowić podstawy do odmowy udzielenia świadczenia zdrowotnego. Zgodnie bowiem z § 72 ust. 5 r.d.m., wpisy w książeczce zdrowia dziecka są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę, położną lub inną osobę wykonującą zawód medyczny niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, a w przypadku, gdy nie jest to możliwe, są uzupełniane w trakcie następnej wizyty na podstawie dokumentacji wewnętrznej.

Zatem w przypadku, gdy opiekun prawny zapomni książeczki zdrowia dziecka, świadczenia zdrowotne zostaną udzielone i odnotowane w dokumentacji placówki, a do książeczki zdrowia dziecka zostaną wpisane przy kolejnej wizycie.

Z kolei wykonane szczepienia należy odnotować w książeczce szczepień wydanej na podstawie art. 17 ust. 10 u.z.z.z., dołączonej do książeczki zdrowia dziecka. W książeczce zdrowia dziecka znajduje się też przypomnienie, że zgłaszanie się z dzieckiem na szczepienia ochronne przeciwko chorobom zakaźnym jest obowiązkiem rodziców.

Wpisy w książeczce zdrowia dziecka powinny być spójne z dokumentacją wewnętrzną placówki. Brak spójności może powodować np. problemy ze szczepieniami.

Należy też pamiętać, iż zgodnie z § 4 ust. 2 r.d.m. każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zawierającym: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu - w przypadku lekarza, lekarza dentysty, pielęgniarki, położnej, felczera i starszego felczera oraz podpis. Wpis dokonany w dokumentacji medycznej nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, skreśla się go i zamieszcza adnotację o przyczynie błędu oraz datę i oznaczenie osoby dokonującej adnotacji, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3 r.d.m.

Jak należy postępować w przypadków dokonywania wpisów w dotychczasowych książeczkach zdrowia?

Książeczka zdrowia dziecka, będzie od 1 stycznia 2016 r. wydawana jedynie noworodkom. Natomiast książeczki zdrowia dziecka wydane przed 1 stycznia 2016 r. stają się książeczkami zdrowia dziecka, o których mowa w rozporządzeniu w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania, a zatem także w tych książeczkach należy dokonywać stosownych wpisów zgodnie z wymogami rozporządzenia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania. Jednak, jak wspomniano powyżej, mają one różną formę oraz zakres w stosunku do obowiązującego od 1 stycznia wzoru, co może rodzić dodatkowe trudności związane z ich prawidłowym prowadzeniem.

Jakie informacje zawiera książeczka zdrowia dziecka?

Książeczka zdrowia dziecka zawiera kartki formatu A5, dwustronnie zadrukowane, w oprawie zeszytowej i tekturowych okładkach. Wzór książeczki zdrowia dziecka określa załącznik nr 6 do r.d.m.

Znajdują się w niej informacje począwszy od okresu prenatalnego, porodu, stanu zdrowia po urodzeniu dziecka, wizyt patronażowych, badań profilaktycznych, w tym stomatologicznych, przebytych chorób zakaźnych, uczuleń i reakcji anafilaktycznych, zaopatrzenia w wyroby medyczne, zwolnienia z zajęć sportowych oraz inne informacje istotne dla oceny prawidłowości rozwoju dziecka od urodzenia do uzyskania pełnoletniości. Jest też miejsce na wpisanie terminów kolejnych wizyt profilaktycznych.

Książeczka zdrowia dziecka składa się z następujących części:

• I. Dane osobowe dziecka (w tym PESEL i grupa krwi).
• II. Dane rodziców/opiekunów dziecka (imiona i nazwiska rodziców /opiekunów prawnych oraz ich numer telefonu kontaktowego).
• III. Okres prenatalny (ciąża) - w tej części wpisywane są m.in. następujące informacje: wiek matki, grupa krwi matki, przebieg ciąży, narażenie na czynniki szkodliwe w czasie ciąży szczepienia wykonane w czasie ciąży, leki przyjmowane w czasie ciąży, czy zastosowano profilaktykę śródciążową i poporodową, określenie, która to jest ciąża oraz, czy jest pojedyncza czy wielopłodową.
• IV. Poród (miejsce urodzenia, oznaczenie podmiotu wykonującego działalność leczniczą, ukończony tydzień ciąży, rodzaj porodu, wskazania do porodu zabiegowego albo operacyjnego, objawy zagrożenia płodu, czas trwania porodu, sposób łagodzenia bólu porodowego, leki stosowane w czasie porodu itd.).
• V. Stan noworodka po urodzeniu tj. m.in. informacje o wadze, długości ciała, ocenie w skali Apgar oraz czasie trwania kontaktu noworodka z matką "skóra do skóry". W tej części wpisuje się także informacje o postępowaniu z noworodkiem po urodzeniu oraz o tym, czy dziecko zaczęło ssać pierś.
• VI. Obserwacja noworodka

W tej części wpisywane są informacje dotyczące noworodka w pierwszych dniach życia a przed jego wypisem ze szpitala albo przed przekazaniem opieki nad dzieckiem urodzonym w warunkach pozaszpitalnych pod opiekę położnej podstawowej opieki zdrowotnej tj. m.in. informacje o najniższej masie ciała, w jaki sposób jest karmiony, koordynacja procesu ssanie - połykanie: prawidłowość rytmu sen - czuwanie, adekwatność reakcji na: dotyk, dźwięk, światło czy zmianę pozycji ciała, informacje o żółtaczce fizjologicznej a także ew. wyniki badań dodatkowych.

• VII. Dane noworodka w dniu wypisu ze szpitala albo przekazania opieki nad dzieckiem urodzonym w warunkach pozaszpitalnych pod opiekę położnej podstawowej opieki zdrowotnej.

W tej części wpisywane są m.in.: wiek kalendarzowy dziecka, masa i długość ciała, obwód głowy. Określany jest stan zdrowotny noworodka w dniu wypisu albo przekazania opieki, wpisywana jest informacja o wykonanych szczepieniach obowiązkowych oraz badaniach przesiewowych a także innych badaniach w tym badaniach słuchu. W przypadku stwierdzenia ew. wad rozwojowych wpisuje się te wady. Odnotowywane są też informacje o zleconych konsultacjach specjalistycznych i badaniach, o przepisanych lekach, witaminach o zaleceniach lekarskich i pielęgniarskich. Nadto wpisywana jest np. informacja, czy poinformowano o czynnikach ryzyka nagłej śmierci łóżeczkowej a także o konieczności wyboru lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej oraz, czy przeprowadzono instruktaż karmienia piersią.

• VIII. Wizyty patronażowe

W książeczce zdrowia dziecka będzie dokonywane wpisy przez lekarza podczas wizyty patronażowej (gdy dziecko ma 1-4 tygodni) oraz podczas wizyt położnej (gdy dziecko ma 1-6 tygodni) oraz pielęgniarki.

Lekarz będzie musiał dokonać wpisów obejmujących m.in. informację o stanie zdrowia dziecka wynikające z przeprowadzonego badania lekarskiego a także informacje z przeprowadzonego z rodzicem/opiekunem wywiadu, ocenić skuteczność karmienia piersią, częstotliwość i objętość posiłków w przypadku żywienia sztucznego, ale także dokonać oceny warunków mieszkaniowych. Lekarz wpisze też informacje o ocenie neurozwojowej dziecka, o zaleceniach, o udzielonych poradach dotyczących żywienia a także o zleconych konsultacjach i badaniach diagnostycznych.

• IX. Wizyty profilaktyczne - 0-4 rok życia

W tej części książeczki określono następujące terminy wizyt profilaktycznych: między 6 a 9 tygodniem życia, 3 a 4 miesiącem, a następnie w 6, 9 i 12 miesiącu życia. Kolejne badania przeprowadzane będą w 2 i 4 roku życia.

Lekarz oglądający dziecko będzie musiał zanotować wiele szczegółowych informacji m.in. o stanie zdrowia dziecka wynikające z przeprowadzonego badania lekarskiego, dane z przeprowadzonego z rodzicem/opiekunem wywiadu, ocenić skuteczność karmienia piersią, częstotliwość i objętość posiłków w przypadku żywienia sztucznego, a także wprowadzanie żywności dodatkowej a w późniejszych badaniach - także stosowanie diet eliminacyjnych u dziecka. W tej części dokumentu znajdą się też zapisy wyników testów przesiewowych w kierunku: zaburzeń wzroku, zaburzeń słuchu, wrodzonej dysplazji stawów biodrowych, wnętrostwa. Lekarz wpisze też informacje o ocenie neurozwojowej dziecka, o zaleceniach, o udzielonych poradach dotyczących żywienia, o zleconych konsultacjach i badaniach diagnostycznych a także, o tym, czy szczepienia ochronne wykonywane są zgodnie z kalendarzem szczepień. Od drugiego roku życia będzie też wpisywane BMI. W późniejszych badaniach lekarz oceni też sprawność ruchową i koordynację, rozwój intelektualny oraz rozwój mowy a także rozwój emocjonalny/społeczny dziecka.

• XI. Wizyty profilaktyczne - 5.-19. rok życia

W tej części książeczki określono następujące terminy wizyt profilaktycznych w 5 roku życia, trzeciej klasie szkoły podstawowej, w pierwszej klasie gimnazjum oraz w pierwszej i ostatniej klasie szkoły ponadgimnazjalnej.

• Części: X i XII książeczki zdrowia dziecka dotyczą badania stanu uzębienia oraz zdrowia jamy ustnej dziecka do ukończenia 4 roku życia oraz po 4 roku życia.

Przeglądy stomatologiczne będą dokonywane w 6,9, 12 miesiącu życia, w 2 i 4 roku życia a

następnie w 5,6,7,10,12,13,16,19 roku życia. Lekarze dentyści będą wpisywali aktualne wyniki przeglądu stomatologicznego, w tym będą oceniali defekty szkliwa, urazy zębów, wady narządu żucia, stan języka i przyzębia, ryzyko próchnicy. Znajdą się tam też informacje, jak często i jaką pastą dziecko myje zęby.

Kolejne części książeczki zdrowia dziecka obejmują:

• XIII. Przebyte choroby zakaźne
• XIV. Konsultacje specjalistyczne
• XV. Uczulenia i reakcje anafilaktyczne
• XVI. Hospitalizacje
• XVII. Zaopatrzenie w sprzęt i wyroby medyczne
• XVIII. Zwolnienia z zajęć sportowych
• XIX. Uwagi

W dokumencie odnotowywane będą zatem informacje o przebytych chorobach zakaźnych, np. odrze, ospie wietrznej, różyczce, szkarlatynie, śwince itd. Wpisywane też będą informacje o konsultacjach specjalistycznych, uczuleniach, reakcjach anafilaktycznych (wraz z informacją o podjętym postępowaniu w tym zakresie) oraz o hospitalizacjach (będzie wpisywana m.in. informacja o rozpoznaniu). Osobna część książeczki dotyczy też informacji o zaopatrzeniu w sprzęt i wyroby medyczne. Wpisywane będą też zwolnienia z zajęć sportowych wraz z określeniem ich przyczyn, czasu a także rodzaju aktywności, z której dziecko jest zwolnione. W książeczce jest miejsce na wpisywanie dodatkowych uwag nieobjętych zakresem pozostałych części.

7.Uwagi

Reasumując, we właściwie prowadzonej książeczce zdrowia dziecka znajdzie się duża ilość informacji o dziecku w tym wiele nowości, których w książeczkach zdrowia dziecka nie było nawet przed 2002 r. Lekarz, pielęgniarka oraz położna będą musieli dokonywać wpisów zgodnie z wymogami rozporządzenia i odnotowywać w książeczce wiele szczegółowych informacji, o których była mowa powyżej. Oceny regulacji są podzielone, niektórzy lekarze twierdzą, iż obowiązkowa książeczka zdrowia dziecka powinna być wprowadzona w formie elektronicznej a forma papierowa zwiększy jedynie czas wypisywania koniecznej dokumentacji przez lekarza kosztem czasu na badanie najmłodszych pacjentów. Inni uważają, że informacje w niej zawarte skrócą czas niezbędnego wywiadu lekarskiego i przyczynią się do bardziej racjonalnego podawania dzieciom leków w szczególności antybiotyków, ponieważ informacje o kolejnych preskrypcjach będą znajdować się w jednym dokumencie dostępnym dla wszystkich lekarzy, którzy opiekują się danym dzieckiem. Z tych samych względów możliwe będzie uniknięcie błędów medycznych, zmniejszenie niekorzystnych interakcji między lekami, które przyjmuje dane dziecko, nie będzie trzeba też powtarzać zaleconych przez innego lekarza badań, bo ich wyniki winny zgodnie z nowym wzorem książeczki zdrowia dziecka znajdować się w jednym dokumencie.