1. Wstęp

Jednym z podstawowych obowiązków podmiotów wykonujących działalność leczniczą jest zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 6 listopada 2008 o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p., prowadzenie, przechowywanie i udostępnianie dokumentacji medycznej. W ramach każdej placówki medycznej dokumentacja stanowi w założeniu pełną historię medyczną pobytu danego pacjenta. Zawierać ona winna wszelkie informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych, w tym między innymi przeprowadzonych badań, postawionej diagnozy, podawanych leków, ewentualnych operacji i innych zabiegów, konsultacji specjalistycznych itd. Pacjenci zazwyczaj leczą się w różnych placówkach, a lekarze w pierwszej kolejności przeprowadzają wywiad medyczny. Często dla wdrożenia właściwego procesu leczenia, albo nawet diagnostyki, konieczne jest poznanie pełnego obrazu stanu zdrowia konkretnego pacjenta, który może nie dysponować określonymi informacjami lub dokumentami. W takich przypadkach placówki medyczne mogą zwracać się o pomoc do innych podmiotów, w których pacjenci już się leczyli i którzy posiadają potrzebne dane medyczne do kontynuacji procesu leczenia. Najbardziej optymalnym sposobem pozyskania takich informacji jest możliwość otrzymania dokumentacji medycznej danego pacjenta. Zatem, w jaki sposób i na jakich zasadach przebiega postępowanie mające na celu udostępnianie dokumentacji medycznej pomiędzy jednostkami ochrony zdrowia?

2.Podstawa prawna

Podstawę ustawową dla zagadnienia udostępniania dokumentacji medycznej stanowi art. 26 u.p.p.

W odniesieniu do omawianego tematu zastosowanie mają, również, art. 27 i 28 oraz 30 u.p.p., który dotyczy rozporządzeń wykonawczych, zawierających szczegółowe regulacje dotyczące dokumentacji medycznej, w tym jej udostępniania. Należą do nich:

W tym miejscu warto podkreślić, iż wskazane akty wykonawcze regulują również zasady udostępniania dokumentacji medycznej prowadzonej w formie elektronicznej. Przepisy w tym zakresie nie zostały niestety wprowadzone na poziomie ustawy. Jednakże powyższe ma ulec zmianie w momencie wejścia w życie przygotowywanej przez Ministerstwo Zdrowia nowelizacji ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, o czym będzie mowa w dalszej części komentarza. Fakt ten jest niezwykle istotny, albowiem należy przypomnieć, iż od dnia 1 stycznia 2018 r., dokumentacja medyczna będzie mogła być prowadzona wyłącznie w wersji elektronicznej.

3.Zasady udostępniania dokumentacji medycznej

Na wstępie tej części analizy należy wyraźnie zaznaczyć, iż obowiązujące przepisy prawa nie zawierają szczegółowych regulacji dotyczących procedury w zakresie udostępniania dokumentacji medycznej innym podmiotom wykonującym działalność leczniczą. Stąd też, prezentowane poniżej zasady są, w znaczącej części, efektem wykształconej praktyki działania placówek medycznych. Nie ulega wątpliwości, iż proces udostępniania dokumentacji inicjuje, złożony w danym podmiocie wniosek w formie pisemnej. Jakie zatem elementy winien on zawierać?

Przykład 1:

Do placówki medycznej zostaje przesłany wniosek innego podmiotu o udostępnienie dokumentacji medycznej wskazanego pacjenta, obejmującej jego pobyt na oddziale internistycznym. Wniosek nie zawiera uzasadnienia. Wnioskujący podmiot informuje jedynie, iż pacjent jest obecnie leczony w ich placówce. Wobec powyższego szpitala zwraca wniosek z prośbą o jego uzupełnienie i uzasadnienie potrzeby udostępnienia dokumentacji we wnioskowanym zakresie. Czy działanie szpitala jest zasadne i zgodne z prawem?

Analizę stanu faktycznego opisanego w przykładzie należy rozpocząć od ponownego przywołania, wskazywanego już, przepisu zawierającego podstawę prawną dla tematu niniejszego opracowania. Zgodnie z art. 26 ust. 3 pkt 1 u.p.p. podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych ma prawo do udostępniania dokumentacji innym podmiotom wykonującym działalność leczniczą, jednakże może to nastąpić w przypadku, jeśli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych. Jak należy zatem rozumieć to pojęcie? Wydaje się, iż możliwe jest częściowe posiłkowanie się w tym zakresie definicją legalną ciągłości udzielania świadczeń, wynikającą z art. 5 pkt 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Wyjaśnienia wymaga, iż możliwość jedynie pomocniczego stosowania definicji zawartej we wskazanym wyżej przepisie wynika z faktu, iż pierwszorzędnym jej celem jest jasne zdefiniowane powyższego pojęcia, jako jednego z kluczowych elementów w postępowaniu o kontraktowanie świadczeń i oceny oferty danego podmiotu. Niemniej jednak, opisane powyżej elementy definicji w ocenie autora wystarczająco oddają również sens zachowania ciągłości świadczeń w zakresie tematu niniejszego komentarza. Wykazanie przesłanki ciągłości świadczeń należy do podmiotu składającego wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej. Zdaniem autora, prawidłowy wniosek winien składać się z oznaczenia pacjenta (imię i nazwisko, numer PESEL), szczegółowego zakresu dokumentacji mającej podlegać udostępnieniu oraz uzasadnienia, które zawiera odniesienie się do omawianej przesłanki ciągłości. Biorąc pod uwagę powyższe, postępowanie szpitala przedstawione w przykładzie należy ocenić jako prawidłowe.

Przykład 2:

Do poradni trafia wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej od innego podmiotu. Kierownik poradni odmawia, uzasadniając ten fakt brakiem załącznika do wniosku w postaci zgody pacjenta na udostępnienie przez poradnię jego dokumentacji. Czy działanie kierownika jest prawidłowe?

Odpowiedź na tak postawione pytanie wymaga po raz kolejny sięgnięcia do art. 26 u.p.p. i dokonania analizy jego systematyki, która zdaniem autora jest kluczowa dla oceny prawidłowości działania kierownika. Artykuł 26 ust. 1 i 2 u.p.p., w sposób wyraźny odnosi się do zgody pacjenta na udostępnienie jego dokumentacji przedstawicielowi ustawowemu lub innej osobie, na podstawie stosownego upoważnienia, zarówno za życia jak i po śmierci pacjenta. Pozostałe przypadki, w których placówka medyczna ma prawo udostępnić dokumentację medyczną określone zostały przez ustawodawcę w art. 26 ust. 3 u.p.p. Takie rozwiązanie, w sposób jednoznaczny, wskazuje na intencje ustawodawcy dążącego do zdefiniowania kręgu podmiotów uprawnionych do uzyskania dokumentacji pacjenta, bez konieczności legitymowania się jego zgodą. Stąd też, w ocenie autora komentarza odmowa kierownika poradni opisana w przykładzie była bezzasadna, a wniosek powinien zostać uwzględniony, jeśli zawierał elementy omówione wcześniej. Niemniej jednak, dla uzyskania całkowitej pewności działania przez podmiot składający wniosek, brak jest przeciwwskazań, aby chociażby lekarz poinformował ustnie pacjenta, iż placówka będzie występować do innego podmiotu o udostępnienie jego dokumentacji. Notatka o udzieleniu pacjentowi takiej informacji może zostać zamieszczona w dokumentacji medycznej pacjenta, prowadzonej przez wnioskodawcę.

Jak wynika z treści rozporządzeń wykonawczych, w przypadku uwzględnienia wniosku podmiot winien udostępnić dokumentację bez zbędnej zwłoki, która mogłaby doprowadzić do powstania niekorzystnych skutków w szczególności dla pacjenta oraz, co szczególnie istotne, bez dodatkowych obciążeń finansowych dla niego. Warto podkreślić, iż wystąpienie któregokolwiek z powyższych elementów, będących wynikiem zwłoki podmiotu udostępniającego dokumentację, może stanowić podstawę jego odpowiedzialności odszkodowawczej względem pacjenta, którego udostępniana dokumentacja dotyczy. W przypadku gdy udostępnienie dokumentacji nie jest możliwe, odmowa wymaga zachowania formy papierowej lub elektronicznej oraz podania przyczyny (§ 47 i § 49 r.d.m.s. § 59 r.d.m.s.w., § 78 i § 79 r.d.m.). W tym miejscu należy zaakcentować, że niezbędnym elementem wniosku, obok tych wskazanych wcześniej, jest również określenie przez wnioskodawcę formy w jakiej dokumentacja medyczna ma zostać udostępniona innemu podmiotowi.

4.Formy udostępniania

Przykład 3:

Podmiot leczniczy zwraca się do szpitala z wniosek o udostępnienie dokumentacji leczniczej pacjenta. Wniosek zawiera wszystkie niezbędne dane, włącznie z uzasadnieniem. Wnioskodawca prosi o wypożyczenie oryginału dokumentacji. Dyrektor szpitala odmawia, argumentując, iż z uzasadnienia nie wynika dlaczego podmiot wnioskuje o oryginał, a nie o kopię. Czy działanie dyrektora jest prawidłowe?

Powyższy stan faktyczny należy przeanalizować w oparciu o treść art. 27 u.p.p., zgodnie z którym, dokumentacja medyczna jest udostępniana:

Przepis ten nie wskazuje szczegółowy warunków wnioskowania o oryginał dokumentacji. Tym samym nie jest wymagane precyzyjne uzasadnianie wniosku w tym zakresie. Tak jak wskazano wcześniej, wnioskodawca musi jedynie wykazać przesłankę ciągłości świadczeń. W przypadku, jeśli tak określony warunek jest spełniony oraz wniosek zawiera wszystkie pozostałe elementy, podmiot winien udostępnić oryginał dokumentacji. Dlatego też, odnosząc niniejszą argumentację do stanu faktycznego wynikającego z przykładu, dyrektor szpitala winien był wypożyczyć oryginał dokumentacji, uprzednio sporządzając kopię albo pełny jej odpis, pozostawiony w dokumentach szpitalnych. Należy podkreślić, iż w praktyce najczęściej spotykaną formą udostępniania jest sporządzenie kopii. Kierownictwa podmiotów wykonujących działalność leczniczą zdają sobie sprawę jak trudne, w niektórych przypadkach, może być odzyskanie wypożyczonego oryginału. Fakt ten dostrzegł, również ustawodawca, albowiem projektowana nowelizacja przepisów ma wprowadzić pewne istotne zmiany w zakresie udostępniania oryginału dokumentacji, o czym będzie mowa w dalszej części niniejszego komentarza. Warto też pamiętać, iż forma udostępniania dokumentacji ma, także, znaczenie z punktu widzenia możliwości pobierania opłat z tego tytułu.

5.Opłaty za udostępnienie

Przykład 4

Wniosek o udostępnienie dokumentacji medycznej skierowany do szpitala obejmuje wypożyczenie jej oryginału. Dyrektor placówki udziela zgody na jej udostępnienie. Do wnioskodawcy zostaje przesłany komplet wnioskowanych dokumentów wraz z fakturą z tytułu sporządzenia przez szpital kopii dokumentacji pozostawionej w szpitalu. Czy istnieje podstawa prawna dla wystawienia faktury w takim przypadku?

Zgodnie z art. 28 u.p.p. podmiot udostępniający dokumentację medyczną ma prawo pobierać z tego tytułu opłaty. Powyższe jednak dotyczy wyłącznie przypadków, w których udostępnienie następuje poprzez sporządzenie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków oraz jeżeli dokumentacja udostępniania jest na informatycznym nośniku danych (np. płycie CD). Tym samym, niemożliwe jest pobieranie opłat w stanie faktycznym opisanym w przykładzie, a wystawiona faktura nie ma podstawy prawnej. Koszty związane ze sporządzeniem kopii dokumentacji w sytuacji, w której wniosek dotyczy wypożyczenia jej oryginału, obciążają podmiot wydający. Warto przypomnieć, że wysokość opłat z tytułu udostępnienia dokumentacji medycznej określana jest przez kierownictwo każdej placówki i zgodnie z art. 24 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej winny zostać zamieszczona w regulaminie organizacyjnym podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Regulacje zawarte w ustawie o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta wskazują, jedynie, na maksymalną ich wysokość, która w oparciu o art. 28 ust. 4 u.p.p., nie może przekroczyć:

6.Zmiany w prawie

W lutym 2015 Rada Ministrów przyjęła założenia do projektu nowelizacji przepisów ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Obecnie Minister Zdrowia przygotowuje sam projekt. W zakresie udostępniania dokumentacji medycznej przewidziane zostały następujące najważniejsze zmiany:

projektowane jest obniżenie opłat z tytułu sporządzenia kopii dokumentacji medycznej,

Czytaj więcej:

Założenia do projektu zmian przepisów dotyczących dokumentacji medycznej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą