Governace to termin odnoszący się w przeszłości przede wszystkim do ładu organizacyjnego, czyli de facto zarządzania przez cele, co można sprowadzić do zarządzania projektami w instytucji lub przedsiębiorstwie. Obecnie, z racji uwarunkowań makroekonomicznych, mówimy coraz częściej o Governance dla powiązanych ze sobą podmiotów realizujących określone cele: mówimy o ładzie korporacyjnym, a nawet globalnym. 

Governance: działania wspierające wspólne cele

Termin Governance nie jest równoznaczny z rządzeniem i różnica wydaje się oczywista: rząd rządzi przy pomocy formalnych instrumentów prawa z Monteskiuszowskim trójpodziałem władzy, natomiast zarządzanie rozumiane jako Governace odnosi się do działań wspieranych wspólne cele, które nie muszą wynikać zadań określonych przepisami prawa. Termin ten pojawia się w wielu aspektach, dlatego należy usystematyzować jego rozumienie. 

W ogólnym znaczeniu Governance można zdefiniować jako mechanizmy zarządzania organizacją (Williamson 1996), których celem jest bieżące rozwiązywanie problemów biznesowych i społecznych. Według definicji Banku Światowego (1994) to sposób, w jaki władza zarządza się procesami gospodarczymi i społecznymi w danym kraju. Z terminu Governance wyprowadzono termin odnoszący się do zarządzania na poziomie korporacji, gdzie Corporate Governance definiuje się jako przejrzyste systemy odpowiedzialności wobec inwestorów i interesariuszy. Bank Światowy w swojej definicji (1994) podaje, że termin ten oznacza prawo oraz przepisy instytucji regulacyjnych, w tym wymogi dotyczące sprawozdawczości. W odniesieniu do zarządzania w sektorze publicznym sformułowano termin Good Governance, który oznacza odpowiedzialność instytucji sektora publicznego, jasne ramy prawne, w których funkcjonują oraz ich transparentność, a także obowiązki informacyjne wobec obywateli czy szerzej - interesariuszy. W odniesieniu do ładu międzynarodowego obowiązuje termin Good Governance (ONZ 1997), który oznacza dobre rządzenie, czyli zarządzanie sprawami narodów oraz wydajność, efektywność i oszczędność tych procesów, ustrój demokratyczny, a także udział sektora pozarządowego w rządzeniu i zarządzaniu. 

Z powyższego wyprowadzono pojęcie Global Governance przez które rozumie się nie tylko formalne instytucje oraz organizacje za pośrednictwem których ustalane są zasady i normy regulujące porządek świata (ONZ, WHO, OECD, NATO, EFTA, OPEC itp.), ale również organizacje pozarządowe działające na rzecz wszystkich narodów (Greenpeace, ACTA), które realizując swoje cele, wpływają na procesy transnarodowe oraz na systemy władzy.

Na gruncie medycyny pojawił się termin Clinical Governance oznaczający dążenie do jakości usług i zachowania wysokich standardów poprzez tworzenie przyjaznego środowiska opieki klinicznej (Wielka Brytania 1998) i właśnie temu rodzajowi Goverance przyjrzymy się bliżej w dalszej części artykułu, wychodząc od Clinical Global Governance.


WHO: globalne zarządzanie zdrowiem

W kontekście globalnego zarządzania sektorem ochrony zdrowia (Clinical Global Governance), kiedy myślimy o zarządzających tym obszarem naturalnym skojarzeniem jest WHO, czyli Światowa Organizacja Zdrowia. Globalne zarządzanie na tym poziomie jest bardzo istotne, zwłaszcza w sytuacji rozprzestrzeniania się wirusów i ich mutacji, ponieważ WHO monitoruje obszary zagrożeń, analizuje drogi transmisji wirusów, a przede wszystkim informuje o dostępnych szczepieniach lub – w razie ich braku – o sposobach prewencji.

Podobną rolę na gruncie europejskim odgrywa OECD, która analizuje dane statystyczne ze wszystkich krajów i publikuje świetne analizy chorób, jakości opieki zdrowotnej, liczby urodzin i zgonów oraz dane dotyczące środków finansowych przeznaczonych na ochronę zdrowia według procentowych nakładów poszczególnych państw w stosunku do PKB. 

Żadna organizacja międzynarodowa nie ustala mechanizmu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej na poziomie krajów i społeczeństw narodowych, dlatego tak ważne jest określenie mechanizmów dostępu do usług medycznych w aktach prawnych poszczególnych krajów, a dalej - w odniesieniu do systemu ubezpieczeń zdrowotnych - uprawnień wynikających dla płatników składek. Zawsze na początku procesu jest pacjent, który w przypadku choroby chce skorzystać z systemu usług medycznych dobrej jakości, gwarantujących mu nie tylko dostęp do świadczeń, ale i ich wysoką jakość, a rolą państwa jest zapewnienie możliwości ochrony zdrowia.

Clinical Governance, czyli zarządzanie w ochronie zdrowia to w ogólnym zarysie, zbiór zasad, działań i środków adresowanych do obywateli w celu promowania działań zbiorowych i dostarczanie rozwiązań systemowych w dążeniu do wspólnych celów. To szerokie pojęcie, które obejmuje wiele sposobów, w jakich poszczególni ludzie i grupy mogą się organizować w celu realizacji jakiegoś przedsięwzięcia prozdrowotnego, czego najlepszym przykładem jest walka z AIDS. Identyfikacja przypadków, ich analiza, wreszcie wykrycie choroby, rzetelne poznanie jej źródeł, a następnie intensywna wieloletnia akcja uświadamiająca, profilaktyka antykoncepcji, ale także uświadamianie źródeł zakażenia każdemu z nas, wreszcie ochrona grup zawodowych najbardziej narażonych na ryzyko, prace nad szczepionką, a przy tym określenie standardów postępowania z chorymi oraz zupełnie nowe standardy wobec dawców krwi.

Sfera publiczna i prywatna

Trudno jest sobie nawet wyobrazić ile lat zajęłoby lekarzom indywidualne dochodzenie do źródeł wielu chorób cywilizacyjnych, gdybyśmy ograniczali się do badań na poziomie narodowym. Działania w ramach Clinical Global Governance pozwalają przeznaczać na wspólny cel, jakim jest opanowanie śmiertelnych chorób większe środki finansowe, określają wzajemne zobowiązania i obowiązki członków organizacji międzynarodowej, zasady podejmowania decyzji, reguły komunikacji, dystrybucji zasobów, rozstrzygania sporów oraz formalnych i nieformalnych zasad i procedur dotyczących wszystkich. Zdefiniowane w ten sposób Clinical Global Governance odnosi się do bardzo zróżnicowanych rodzajów zachowań zbiorowych począwszy od lokalnych grup społecznych do ponadnarodowych korporacji, realizujących projekty i badania na rzecz ochrony zdrowia.
Jak wynika z powyższej analizy Governance to pojęcie, które dotyczy zarówno sfery publicznej, jak i prywatnej działalności człowieka, a niekiedy połączenia tych dwóch obszarów w ramach realizacji projektów. Możemy wskazać bardzo wiele obszarów, w których  międzynarodowe akty prawne formalizujące na przykład promocję i ochronę zdrowia ludności (Public Health Act, międzynarodowe przepisy zdrowotne) przenikają się z regułami  nieformalnymi (przysięga Hipokratesa) albo regułami stowarzyszeń firm czy osób prywatnych (Międzynarodowe Stowarzyszenie Producentów Farmaceutycznych), jednak najbardziej istotne jest to, że wszystkie one mają jeden cel: umożliwiają ochronę zdrowia.

Clinical governance w obszarze zdrowia publicznego

Historycznie rzecz ujmując clinical governance miało swoje locus na poziomie krajowym, a dalej regionalnym tj. związków samorządu terytorialnego i dużych miast. Odpowiedzialność za ochronę zdrowia była naturalnie przypisana władzom krajowym, regionalnym czy lokalnym na zasadzie delegacji uprawnień i upoważnień. Tak jest do dzisiaj, przy czym w Polsce przypisuje się odpowiedzialność za bilansowanie finansowej działalności szpitali organom założycielskim, którymi są miasta, powiaty, urzędy marszałkowskie, ale również ministerstwa i akademie medyczne, natomiast prawo do świadczeń zdrowotnych i funkcjonowanie systemu ochrony zdrowia rządowi powinno na mocy konstytucji gwarantować państwo, a więc konkretnie Minister Zdrowia oraz NFZ, jako instytucja płatnicza. 

Narodziny zdrowia publicznego, jako pojęcia datujemy na XIX wiek, a tworzenie krajowych systemów ochrony zdrowia to wiek XX wieku. Krajowe systemy ochrony zdrowia zamykały się w granicach terytorialnych państw i opierały na systemach rządzenia w każdym z nich. Dość szybko, bo już w na początku XX wieku w wyniku wielkich ruchów migracyjnych obserwowanych od połowy XIX wieku, zwrócono uwagę, że problemy zdrowotne, przekraczają granice krajowe. Zauważono, że nie można zbudować systemu ochrony populacji krajowej w granicach geograficznych, chociaż próbowano to robić stosując kordony sanitarne i kwarantannę dla uchodźców przybywających z terenów objętych działaniami wojennymi lub dotkniętymi klęskami głodu. Problemy zdrowotne związane z przemieszczaniem się ludzi, dotyczące np. chorób zakaźnych skłaniały państwa do współpracy i podejmowania działań zbiorowych we wspólnym interesie. 

Złożoność uwarunkowań formalno-prawnych czyniła te działania niewystarczająco efektywnymi, dlatego coraz większą rolę w procesie Clinical Governance przypisuje się dzisiaj podmiotom tzw. hybrydowym, czyli organizacjom osób lub fuzji instytucji organizowanych w formach partnerstwa, sojuszu czy koalicji lub sieci połączonych w celu rozwiązywania wspólnych problemów zdrowotnych. Ta "hybrydyzacja" podmiotów i mechanizmów zarządzania wokół problemów zdrowotnych jest odzwierciedleniem poszukiwania efektywnych sposobów przeciwdziałania chorobom cywilizacyjnym, czego dobitnym przykładem jest walka z otyłością, jaką wytoczyła temu zjawisku WHO, zwracając uwagę zwłaszcza na otyłość u dzieci i konsekwencje nadwagi, prowadzące zwykle do cukrzycy i nadciśnienia tętniczego, a dalej do problemów np. ortopedycznych. 

Promowanie zdrowego stylu życia

Współpraca w celu promowania zdrowego stylu życia to nowe wyzwanie dla organizacji działających ponad granicami w ramach Clinical Governance. Obejmuje ona wiele obszarów: od środków komunikacji społecznej przez przemysł farmaceutyczny po sieci handlowe oraz współpracę z osobami dobrze rozpoznawalnymi w świadomości społecznej, czego przykładem może być jedna z sieci handlowych promująca spożywanie ryb i innych zalecanych dla zdrowia produktów spożywczych oraz aktywność fizyczną, oczywiście w odzieży sprzedawanej w tejże sieci, a wszystko to przy udziale celebrytów, czyli współczesnych „autorytetów”, którzy zachęcają do naśladowania ich stylu życia. 

WHO definiuje zdrowie jako stan fizycznego, psychicznego i społecznego dobrego samopoczucia, a nie tylko brak choroby lub kalectwa. Różnorodne grupy społeczeństwa obywatelskiego, takie jak grupy konsumenckie, ruchy społeczne, ale i instytucje badawcze, wniosły od końca lat 90. XX wieku istotny wkład w promocję zdrowia i innowacyjne projekty na rzecz zmiany nawyków. Globalizacja zdrowia to fakt, nie dziwi więc ewolucja Clinical Governance, rozumianego dzisiaj jako Global Health Governance (GHG). 

Wyróżniamy kilka zasadniczych elementów GHG, takich jak: deterytorializacjia, promocja zdrowia i zapobieganie czynnikom chorobotwórczym poprzez „ignorowanie” w działalności granic geograficznych państw, konieczność zaangażowania, zarówno formalnie i nieformalnie, szerszego kręgu podmiotów i interesów. Uniwersalność tej działalności jest mierzona liczbą państw członkowskich uczestniczących w niej. Prawo do zdrowia traktowane jest jako jedno 

z niezbywalnych praw człowieka, a inicjatywy podejmowane przez grupy państw mają bardzo szerokie spectrum: od walki z wirusami grypy poprzez szczepionki przeciwko rakowi szyjki macicy po problem zapobiegania emisji gazów cieplarnianych i konsekwencjom dla środowiska, w tym również dla człowieka.

 



W Global Health Governance zwraca się również uwagę na  nierównowagę sił między narodami oraz na poziom zamożności poszczególnych państw, a co za tym idzie na nakłady na ochronę zdrowia. Różnice w szansach przeżycia między społeczeństwami państw zamożnych i biednych są zasadnicze. Tutaj wzrasta znaczenie organizacji międzynarodowych, które mogą wpływać na wzmacnianie istniejących mechanizmów ochrony zdrowia poprzez system sankcji dla państw naruszających przyjęte standardy czy normy. Doskonałym przykładem w niedalekiej przyszłości działania tego mechanizmu możne stać się Polska, w sytuacji przekroczenia dopuszczalnych norm emisyjnych gazów cieplarnianych.

Rewolucja w ochronie zdrowia na świecie trwa, a Global Health Governance nabiera coraz większego znaczenia, ponieważ ciągle wybuchają epidemie przykładowo grypy A (H1N1), a kryzys światowy, którego jesteśmy świadkami od 2007 roku, pokazał że nie wszystkie państwa mają jednakowy dostęp do szczepionek. Obawy dotyczące globalnego zarządzania ochroną zdrowia dotyczą również niewystarczającego przeciwdziałania AIDS, oporności na antybiotyki, globalnego występowania chorób niezakaźnych związanych z paleniem tytoniu i otyłością, migracji pracowników służby zdrowia z krajów rozwijających się do krajów rozwiniętych. To problemy, których rozwiązania trzeba szukać na poziomie międzynarodowym. 

Joanna Mrowicka, Audytor Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.