Zakład Ubezpieczeń Społecznych podał informację pokontrolną, że szpitale w całym kraju mają ponad 100 mln zł zaległości tytułu nieopłacania składek ubezpieczeniowych od umów zleceń zawieranych z ich pracownikami. Kontrolerzy ZUS stwierdzili nieprawidłowości w 86 szpitalach w całym kraju. Dyrektorzy szpitali, dążąc do oszczędności kosztów pracowniczych w postaci składek na ubezpieczenie społeczne od nadgodzin pracowników, zatrudniali ich za pośrednictwem firm zewnętrznych. Lekarz po ośmiu godzinach etatowej pracy, pracował dalej w tym samym miejscu, ale już na podstawie zlecenia od firmy zewnętrznej, z którą szpital podpisał stosowną umowę.
Inspektorzy ZUS stwierdzili niezgodność z prawem takiego postępowania, ponieważ praca była świadczona na rzecz tego samego pracodawcy, a tym samym należało z tego tytułu odprowadzać składki.
Ustalenia inspektorów ZUS wpisują się w linię orzecznictwa Sądu Najwyższego, który w wyrokach wydanych już w 2014 roku zakazał szpitalom zatrudniania pracowników medycznych na podstawie dwóch stosunków pracy. Wydawało się, że orzecznictwo SN spowoduje zmianę trybu zatrudniania lekarzy i pielęgniarek, jednak tak się nie stało.
Podmioty lecznicze mimo orzecznictwa Sądu Najwyższego nadal zatrudniały pracowników na dyżury noce i weekendowe za pośrednictwem zewnętrznych firm, po to aby lekarz mógł pracować w szpitalu na podstawie umowy o pracę oraz dodatkowo pełnić dyżury na postawie umowy zlecenia, co zdecydowanie obniżało kosztu zatrudnienia.
Czytaj: Zachodniopomorskie: trwa śledztwo w sprawie śmierci lekarki>>>
Dopiero kontrole ZUS w pierwszej połowie 2016 roku i ich bardzo poważne konsekwencje dla podmiotów leczniczych w postaci obowiązku zapłaty zaległych składek wraz z odsetkami, zmieniły tę praktykę. Szpitale próbowały bronić takiej konstrukcji zatrudniania personelu medycznego powołując się na to, że rozpisując konkurs ofert na wybór podmiotu zewnętrznego zapewniającego pracowników na dyżury, nie wiedzą, jakich pracowników dobierze do współpracy firma. ZUS nie podzielił tej argumentacji i naliczył kary.
Formy wykonywania zawodu lekarza i pielęgniarki to przede wszystkim zatrudnienie w szpitalu na podstawie umowy o pracę lub zatrudnienie na tzw. kontrakcie, czyli na podstawie umowy cywilnej z lekarzem lub pielęgniarką prowadzącymi indywidualną lub grupową praktykę zawodową. Lekarze i pielęgniarki muszą posiadać prawo wykonywania zawodu. Form wykonywania działalności lekarskiej jest klika: od indywidualnej praktyki lekarskiej poprzez praktykę specjalistyczną i praktykę specjalistyczna wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego. Lekarze i pielęgniarki mogą też działać w formach zespołowych w spółkach: cywilnej, jawnej i partnerskiej lub jako grupowa praktyka lekarska.
Zarządzanie personelem medycznym, przy coraz powszechniejszym braku lekarzy i pielęgniarek w każdym podmiocie leczniczym, wymaga przemyślanej strategii zarządzania potencjałem społecznym szpitala i wyboru, kogo zatrudniać na umowę o pracę, a kogo w formie kontraktu i czy stosować inne formy zatrudnienia, na przykład leasing pracowników z innych krajów, umowy zlecenia czy nadgodziny.
Mimo dużej konkurencji na rynku świadczeń medycznych brakuje specjalistów z wielu dziedzin, a luka pokoleniowa zarówno po stronie lekarzy, jak i pielęgniarek powoduje, że rynek udzielania świadczeń medycznych ewoluuje od rynku pracodawcy w kierunku rynku pracownika.
Minimalną obsadę lekarską i pielęgniarską minister zdrowia określa w formie obwieszczenia (ostatnie z 14 kwietnia 2016 roku), dlatego szpitale starają się przede wszystkim zatrzymać lekarzy specjalistów, bez których wykonywanie świadczeń byłoby niemożliwe i groziło utratą kontraktu. Nie można zapominać, że prawodawca określa również minimalną obsadę pielęgniarską. Duża skala emigracji wydrenowała polski rynek pracy ze specjalistów. Według danych Ministerstwa Pracy i Polityki Społecznej do najbardziej poszukiwanych zawodów medycznych należą pielęgniarki opieki długoterminowej, pielęgniarki opieki paliatywnej i pielęgniarstwa geriatrycznego, lekarze medycyny ratunkowej oraz lekarze psychiatrzy, pediatrzy, otorynolaryngolodzy i endokrynolodzy.
Już Najwyższa Izba Kontroli w 2015 roku zwracała uwagę na lukę pokoleniową w niektórych specjalnościach, a obecnie istnieje coraz realne ryzyko braku ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych w obszarach pediatrii czy geriatrii. W sytuacji, w której szpitali ma trudności z pozyskaniem lekarzy specjalistów lub z obsadą pielęgniarską, jest zmuszony zaprzestać wykonywania określonych świadczeń zdrowotnych z powodu braku wykwalifikowanej kadry.
Indywidualne praktyki lekarskie czy pielęgniarskie są wygodną formą zatrudnienia dla szpitali czy firm - zleceniodawców z uwagi oszczędności kosztów płac, dodatków specjalizacyjnych, podwyżek wynegocjowanych z rządem dla etatowców, szkoleń, nieobecności pracowników z powodu zwolnień chorobowych czy przyznanych zasiłków oraz braku odpisów na fundusze pracownicze. Dla drugiej strony sytuacja przedstawia się inaczej - w zależności od wynegocjowanej stawki godzinowej lekarze i pielęgniarki dążą do wypracowania dużej liczby godzin miesięcznie, łączą etaty, przepracowują się i są zmęczeni, co sprzyja możliwości popełnienia błędu medycznego.
Praca na kontrakcie jest mało stabilna dla obu stron tego stosunku pracy. Znane są przypadki, w których lekarze lub pielęgniarki składają gremialnie wypowiedzenia, a ich terminy są krótkie, bo miesięczne, co wymaga od pracodawcy ogromnego wysiłku w celu zabezpieczenia ciągłości udzielania świadczeń. Oczywiście, prawo takie przysługuje również pracodawcy, wiec sytuacja nie jest komfortowa dla żadnej ze stron.
W przypadku ujemnego wyniku finansowego szpitala w umowach figurują zapisy umożliwiające obniżenie wynagrodzenia tzn. zlecanie minimalnej ilości dyżurów.
Pracownicy etatowi często podnoszą, że tzw. kontraktowcy nie angażują się tak, jak pracownik na etacie, nie nawiązują relacji z pozostałymi pracownikami ani z pacjentami, ponieważ nie chcą się angażować w sytuacji, w której w sytuacji deficytu szpitala to właśnie z nimi pracodawca „wygasi” umowy w pierwszej kolejności, zwłaszcza jeżeli nie zapisano minimum zlecanych dyżurów. Wystarczy ich nie zlecać przez dwa miesiące.
Zasadniczą kwestią są stawki godzinowe przy umowach w formie kontraktów. Ich dysproporcja jest ogromna między różnymi zawodami medycznymi. Pielęgniarki otrzymują średnio za godzinę pracy od 27 do 33 złotych, natomiast lekarze od 50 do 110 złotych, natomiast stawki dla lekarzy za dyżury pod telefonem wahają się w graniach od 13 do 25 zł za godzinę. Średnia wysokość stawek lekarzy kontraktowych za godzinę pracy podstawowej i dyżury na oddziałach wynosi od 37 do 150 zł za godzinę
Istnieje rozwiązanie, które pozwala na zatrudnianie pracowników medycznych na dyżury nocne i weekendowe na podstawie umowy o pracę z klauzulą tzw. opt-out albo utworzenie spółki podmiotu leczniczego, która zapewniałaby pracowników dyżurnych na terenie kilku szpitali.
Przez klauzulę opt-out rozumie się pisemne oświadczenie pracownika dyżurującego o wyrażeniu zgody na pracę w wymiarze przekraczającym przeciętnie 48 godzin na tydzień w przyjętym okresie rozliczeniowym. Wymóg uzyskania indywidualnie i świadomie wyrażonej zgody wynika m.in. z wyroku Europejskiego Trybunału Sprawiedliwości z 2004 roku. (sprawa C-397/01 do C-403/01). Praca z zastrzeżeniem klauzuli opt-out nawet wykonywana ponad obowiązujące normy czasu pracy, nie jest pracą w godzinach nadliczbowych, ponieważ jej zaplanowany charakter odróżnia ją od pracy w godzinach nadliczbowych, która może wystąpić jedynie w sytuacjach nadzwyczajnych.
Innym rozwiązaniem jest utworzeniu spółki partnerskiej, jako grupowej praktyki lekarskiej, która zapewniałaby pracowników na terenie co najmniej dwóch szpitali. Spółkę partnerską mogą utworzyć tylko przedstawiciele wolnych zawodów, a zawód lekarza i pielęgniarki do takowych należą. Dzięki spółce partnerskiej działającej w formie grupowej praktyki lekarskiej lekarze mogą pracować na etacie w jednym szpitalu, a dyżury nocne i weekendowe pełnić w innym na podstawie umowy zlecenia.
Jak wynika z danych Najwyższej Izby Kontroli w latach 2011 - 2014 koszty wynagrodzeń wynikające z umów o pracę zwiększyły się w szpitalach o 3,4 procent, a koszty kontraktów wzrosły o blisko 14 procent. Wzrost kosztów osobowych pochłaniał zysk ze zwiększających się kontraktów z NFZ. Kontrola wykazała, że forma zatrudnienia personelu nie przesądza o wyniku finansowym placówki, natomiast możliwość zawierania kontraktów lekarskich pozwala na bardziej elastyczną organizację pracy i niwelowanie niedoboru lekarzy oraz wpływa na poprawę ich sytuacji finansowej. Towarzyszy tym zjawiskom ryzyko bezpieczeństwa pacjentów - lekarz - rekordzista przepracował nieprzerwanie 130 godzin.
Dziś zasadniczym problemem wydają się dysproporcje w wynagradzaniu kadry medycznej pielęgniarskiej i lekarskiej. Istotne różnice w wysokości zarobków powiększa dodatkowo niedobór lekarzy w deficytowych specjalnościach. Wysokość wynagrodzeń w deficytowych specjalnościach w kontraktach określa się w formie prowizji od zrealizowanych świadczeń zapłaconych przez NFZ. Wysokość prowizji dla lekarzy i personelu medycznego zależy od wyceny procedury przez NFZ oraz podaży specjalistów w danej dziedzinie, a nie od kosztów poniesionych na realizację usług.
Czynniki ekonomiczne, a wiec przede wszystkim wynagrodzenie i premie, odgrywają kluczową role w motywowaniu pracowników, jednak nie wolno bagatelizować czynników pozaekonomicznych wpływających na powstanie odpowiednich relacji w miejscu pracy, bezpieczeństwo udzielanych świadczeń medycznych oraz pacjentów.
Istotny jest także model zarządzania szpitalem, który w najbliższych latach ulegnie – z powodu sytuacji demograficznej i starzejącemu się społeczeństwu oraz powstającym mapom potrzeb zdrowotnych – zasadniczej zmianie. Nowe wieloprofilowe oddziały pobytowe, a także oddziały hospitalizacji jednodniowej zastąpią powszechne dziś oddziały jednej specjalności medycznej. Taka zmiana oznacza koordynowaną opiekę zespołów lekarsko-pielęgniarskich nad pacjentem.
Pozostaje mieć nadzieję, że lekarze i pielęgniarki będą tworzyć nowego typu zespoły współpracujących ze sobą osób, oparte na szacunku i wzajemnym uznaniu wiedzy, a zarządzanie personelem medycznym będzie polegało na koordynowaniu pracy specjalistów dedykowanych konkretnemu pacjentowi.
Joanna Mrowicka ukończyła studia Master of Bussiness Administration (MBA) Akademii im. Leona Koźmińskiego w Warszawie oraz studia prawnicze na Uniwersytecie Jagiellońskim, ma uprawnienia samodzielnego księgowego. Od wielu lat pracuje jako audytor wewnętrzny. Posiada kwalifikacje audytorskie polskie oraz międzynarodowe The Institute of Internal Auditors w zakresie audytu – CGAP oraz w zakresie zarządzania ryzkiem – CRMA. Prowadzi szkolenia z zakresu zarządzania finansami, kontroli zarządczej i corporate goverance; jest wykładowcą Uniwersytetu Ekonomicznego w Poznaniu. Od wielu lat przeprowadza audyty zwłaszcza zapewniające i doradcze w obszarze zgodności (compliance) bieżących działań organizacji z regulacjami prawnymi i efektywnością ekonomiczną. Audytuje również kwalifikowalność wydatków w projektach realizowanych przez jednostki sektora finansów publicznych.