Proszę o zajęcie stanowiska w sprawie dokumentacji medycznej elektronicznej.
Czy po zeskanowaniu dokumentu do systemu np. podpisanego oświadczenia pacjenta lub zgody na zabieg o podwyższonym ryzyku, można oryginał zniszczyć, przyjmując że zeskanowany dokument do systemu elektronicznego jest zabezpieczony zgodnie ze standardami bezpieczeństwa informacji?
Krótko mówiąc dokument zeskanowany jest dokumentacją elektroniczną.
Czy oryginał dokumentu możemy zniszczyć w niszczarce?
Oświadczenie pacjenta nie jest elementem dokumentacji medycznej, a jedynie dokumentem w niej zamieszczonym, lub do niej dołączonym. Nie jest więc objęte przyzwoleniem na jego odwzorowanie i zniszczenie oryginału, o którym mowa w § 81 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9.11.2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
Dla rozstrzygnięcia przedstawionej kwestii istotne są przede wszystkim dwa przepisy: § 8 ust. 1 oraz § 81 ust. 1 i 2 r.d.m.
Pierwszy z wymienionych przepisów stanowi, że w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;
oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej;
oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego,
Drugi z nich mówi z kolei, że w przypadku gdy do dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej ma być dołączona dokumentacja utworzona w innej postaci, w tym zdjęcia radiologiczne lub dokumentacja utworzona w postaci papierowej, osoba upoważniona przez podmiot wykonuje odwzorowanie cyfrowe tej dokumentacji i umieszcza je w systemie informatycznym w sposób zapewniający czytelność, dostęp i spójność dokumentacji. W takim przypadku dokumentacja dostarczona przez pacjenta jest zwracana pacjentowi albo niszczona w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta.
Powstaje więc pytanie, czy oświadczenie pacjenta, o którym mowa w § 8 r.d.m. stanowi "dokumentację", o jakiej mówi § 81 r.d.m., czy też przyzwolenie na odwzorowanie cyfrowe i zniszczenie oryginału zawarte w tym przepisie dotyczy wyłącznie dokumentacji medycznej. Wątpliwość tą rozstrzyga § 1 r.d.m., zgodnie z którym dokumentacja medyczna, zwana dalej "dokumentacją", jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej.
Tym samym w każdym przypadku, w którym rozporządzenie operuje pojęciem "dokumentacji", należy rozumieć przez to wyłącznie dokumentację medyczną. Oświadczenie pacjenta nie jest jej elementem, a jedynie dokumentem w niej zamieszczonym, lub do niej dołączonym. Nie jest więc objęte przyzwoleniem na jego odwzorowanie i zniszczenie oryginału, o którym mowa w § 81 r.d.m.
Przechowywanie oświadczeń pacjentów w oryginale stanowi zapewne trudność organizacyjną dla podmiotu prowadzącego dokumentację medyczną wyłącznie w postaci elektronicznej. Należy jednak wziąć pod uwagę, że posiadanie takiego oryginału pozwala na niewątpliwe udowodnienie, że pacjent określone oświadczenie złożył, a także czasu, w jakim to nastąpiło. Odwzorowanie cyfrowe takiego oświadczenia, w razie kwestionowania jego autentyczności przez pacjenta, pozbawia podmiot leczniczy niektórych możliwości dowodowych, takich jak możliwość ewentualnego ustalenia przy pomocy biegłych czasu złożenia oświadczenia, najpewniej może także utrudnić ustalenie autentyczności podpisu. Tak więc mimo ewentualnych utrudnień organizacyjnych, jakie wiążą się z koniecznością przechowywania oryginałów oświadczeń złożonych w formie pisemnej, jest to korzystne z punktu widzenia bezpieczeństwa prawnego podmiotu wykonującego działalność leczniczą.