Czy w przypadku zgonu pacjenta w szpitalu, który za życia nie upoważnił żadnej osoby do dostępu do dokumentacji medycznej (został przyjęty do szpitala w stanie nieprzytomności i przytomności tej nie odzyskał), kartę informacyjną z leczenia szpitalnego należy wydać osobie bliskiej, której podczas pobytu pacjenta w szpitalu udzielano informacji o stanie zdrowia pacjenta?

Jeśli tak, to czy bezwzględnie czy też na jej wniosek?

Jeśli nie, to czy dwa egzemplarze karty informacyjnej przeznaczone dla osoby upoważnionej przez pacjenta powinny być sporządzone i dołączone do historii choroby?

Zgodnie z treścią art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p., podmiot leczniczy udostępnia dokumentację medyczną pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu oraz osobie upoważnionej przez pacjenta, a także podmiotom wymienionym w art. 26 ust. 3 u.p.p. Wobec powyższego, przepisy jasno wskazują jakim podmiotom podmiot leczniczy może udostępniać i wydawać dokumentację medyczną pacjenta. W opisywanej w pytaniu sytuacji, pacjent z powodu nieprzytomności nie upoważnił nikogo do dostępu w swoją dokumentację medyczną, ale także nie upoważnił nikogo do udzielania informacji o jego stanie zdrowia. Oznacza to, że nie można najbliższej rodzinie wydać karty informacyjnej ani żadnego dokumentu zmarłego pacjenta, a oba egzemplarze należy pozostawić w dokumentacji medycznej pacjenta. Ponadto, po śmierci pacjenta podmiot leczniczy nie posiada także uprawnienia do udzielania najbliższej rodzinie informacji o stanie zdrowia pacjenta za jego życia. Zgodnie z treścią art. 31 ust. 6 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty jeżeli pacjent jest nieprzytomny bądź niezdolny do zrozumienia znaczenia informacji, lekarz udziela informacji osobie bliskiej w rozumieniu art. 3 ust. 1 pkt 2 u.p.p. Za życia pacjenta lekarze mogli korzystać z tego uprawnienia i informować na bieżąco osoby najbliższe pacjenta o stanie jego zdrowia, ale uprawnienie to trwa jedynie za życia pacjenta. Po jego śmierci podmiot leczniczy nie jest już uprawniony do informowania osób najbliższych o stanie zdrowia pacjenta przed śmiercią (często zdarza się sytuacja, w której lekarze informowali jedną osobę bliską pacjentowi, a po jego śmierci zgłasza się inna osoba najbliższa żądając udzielenia pełnej informacji o jego stanie zdrowia przed śmiercią). W pełni zrozumiałe jest łamanie tego zakazu wobec najbliższej rodziny, ale trzeba mieć świadomość, że naraża to podmiot leczniczy na ewentualne roszczenia ze strony pacjenta, a w tym przypadku najbliższej rodziny za naruszenie prawa pacjenta do tajemnicy informacji z nim związanych. Sytuacja, w której pacjent trafia nieprzytomny do szpitala i umiera nie odzyskawszy jej na czas udzielenia upoważnień do wglądu w dokumentację medyczną oraz uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia stanowi lukę prawną, bowiem uniemożliwia rodzinie uzyskanie dokumentacji medycznej zmarłego członka rodziny.

Należy zwrócić także uwagę na wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 31 stycznia 2013 r. sygn. akt VII SAB/Wa 201/12 nakazujący dyrektorowi szpitala klinicznego udostępnienie dokumentacji medycznej zmarłej pacjentki na rzecz skarżącego, który stanowi uporządkowanie dotychczas rozbieżnych interpretacji dotyczących przepisów o upoważnieniu pacjentów dla innych osób do dostępu do ich dokumentacji medycznej na wypadek śmierci. Kwestia sporna w stanie faktycznym dotyczącym orzeczenia dotyczyła sytuacji, w której zmarła pacjenta udzieliła upoważnienia do dostępu do swojej dokumentacji medycznej na wypadek śmierci znajdując się w podmiocie leczniczym X. Następnie została przewieziona do podmiotu leczniczego Y, w którym nie odebrano od niej oświadczenia o upoważnieniu kogokolwiek do udostępniania jej dokumentacji medycznej na wypadek śmierci. Szpital, który odmówił udostępnienia dokumentacji powołał się na argument, że w jego dokumentacji brak jest upoważnienia do udostępniania dokumentacji z tej placówki medycznej, a jest jedynie oświadczenie o udostępnianiu dokumentacji medycznej z placówki X. Podmiot leczniczy uważał, że oświadczenie obejmuje swoim zakresem tylko i wyłącznie dokumentację z danego szpitala odnoszącą się do konkretnego pacjenta.

Natomiast sąd w uzasadnieniu wyroku wskazał, że takie rozumowanie jest nieprawidłowe, albowiem w jego ocenie z wskazanych przepisów wynika, że pacjent może obecnie sporządzić takie oświadczenie zarówno w ramach jak i poza dokumentacją medyczną i tylko od jego woli zależeć będzie jaką treść i jaki zakres upoważnienia obejmie to oświadczenie. Jeśli oświadczenie to przybiera najszerszą możliwą formę o upoważnieniu określonej osoby do uzyskiwania dokumentacji medycznej pacjenta, i zostanie załączone do historii określonej choroby, to niezależnie od tego który podmiot medyczny będzie świadczeniodawcą wytwarzającym dokumentację medyczną związaną z tą chorobą, ma obowiązek respektowania oświadczenia wskazującego upoważnioną osobę do uzyskiwania dokumentacji, zarówno za życia jak i po śmierci pacjenta.

Co oznacza, że jeżeli pacjent złożył oświadczenie o udostępnieniu dokumentacji medycznej w szpitalu X, a potem został przewieziony do szpitala Y, w którym nie złożył ponownie takiego oświadczenia, nic nie stoi to na przeszkodzie, żeby oba szpitale udostępniły dokumentację medyczną dotyczącą tej pacjentki osobie upoważnionej przez pacjentkę podczas jej pobytu w szpitalu X. Upoważnienie pacjenta ma charakter generalny i dotyczy wszystkich podmiotów leczniczych i udostępniania dokumentacji medycznej pacjenta, niezależnie od miejsca jej wytworzenia, chyba że pacjent w swoim oświadczeniu wyraźnie zawęzi upoważnienie do dokumentacji medycznej z konkretnie wskazanej placówki. Wobec tego proszę sprawdzić, czy pacjent nie udzielił upoważnienia dla danej osoby w innej dokumentacji medycznej, co umożliwiłoby wydanie takiej osobie karty informacyjnej.