Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych (tj. podmiot leczniczy, lekarz lub pielęgniarka wykonujący zawód w ramach działalności leczniczej jako praktykę zawodową) jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz w ustawie z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia – dalej u.s.i.o.z., a także zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji.

Zasady dotyczące dokumentacji medycznej, jej rodzajów, zakresu, sposobu jej przetwarzania są uregulowane w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania – dalej r.d.m.

Zgodnie z § 1 r.d.m. dokumentacja medyczna jest prowadzona w postaci elektronicznej lub w postaci papierowej. Oznacza to, że obecnie każdy podmiot zobowiązany do prowadzenia dokumentacji medycznej może ją prowadzić w wybranej przez siebie formie – papierowej lub elektronicznej. Należy przy tym pamiętać, iż na mocy art. 56 u.s.i.o.z. jedynie do dnia 31 grudnia 2017 r. elektroniczna dokumentacja medyczna może być wystawiana w postaci papierowej lub elektronicznej.

Lekarz świadczący usługi w poradni specjalistycznej może prowadzić dokumentację medyczną tylko w wersji elektronicznej, jednakże pod warunkiem, iż podmiot prowadzący dokumentację medyczną spełnia szczególne wymagania dotyczące dokumentacji prowadzonej w postaci elektronicznej określone w rozdziale 9 r.d.m.