Serwisy Wolters Kluwer
Nasze strony:
Ochrona zdrowia Szybki dostęp do informacji prawnej

Zdrowie

Jakie dokumenty związane z pacjentem musi posiadać lekarz w gabinecie prywatnym?

Jakie dokumenty, które musi podpisać pacjent oraz te które musi obowiązkowo posiadać lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w gabinecie prywatnym - tłumaczy Iwona Kaczorowska-Kossakowska.

Materiał pochodzi z LEX Ochrona Zdrowia 

ODPOWIEDŹ
W zakresie oświadczeń pacjenta dołączanych do dokumentacji medycznej, do praktyk zawodowych odnoszą się postanowienia ogólne rozporządzenia Ministra Zdrowia z 9.11.2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m. (dotyczące wszystkich podmiotów wykonujących działalność leczniczą), tj. § 8 r.d.m., który mówi iż w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;
2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej;
3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 ustawy z 6.11.2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta - dalej u.p.p.
Do tego wyliczenia można dodać jeszcze, iż zalecane jest obecnie również posiadanie pisemnego oświadczenia pacjenta o otrzymaniu od lekarza informacji o stanie zdrowia i rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu.
Historia choroby to pojęcie z zakresu dokumentacji medycznej, Autorka zakłada więc, iż to tego zakresu dokumentów dotyczy pytanie.
Zasady prowadzenia dokumentacji medycznej określają zaś przepisy r.d.m. i odnoszą się one w tym samym stopniu do gabinetów "prywatnych" co realizujących świadczenia finansowane ze środków publicznych. Rozporządzenie tylko w jednym punkcie odwołuje się do kwestii uprawnienia z ubezpieczenia zdrowotnego, tj. w § 9 r.d.m. regulującym wymaganą treść skierowania.

  LEX Ochrona Zdrowia Więcej informacji i narzędzi znajdziesz w programie LEX Ochrona Zdrowia Bądź na bieżąco ze zmianami prawnymi i korzystaj z aktualnych materiałów Sprawdź 

Rodzaje dokumentacji medycznej
Rodzaje dokumentacji medycznej jakiej prowadzenie wymagane jest w praktyce zawodowej określają przepisy rozdziału 3 r.d.m. Wynika z nich, że lekarz udzielający świadczeń zdrowotnych w ramach praktyki zawodowej, z wyłączeniem wykonywania indywidualnej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego albo indywidualnej specjalistycznej praktyki lekarskiej wyłącznie w przedsiębiorstwie podmiotu leczniczego, prowadzi dokumentację indywidualną, obejmującą dokumentację wewnętrzną w formie:
a) historii zdrowia i choroby lub karty noworodka, oraz
b) karty obserwacji przebiegu porodu;
oraz zewnętrzną w formie skierowania do szpitala lub innego podmiotu, skierowania na badania diagnostyczne lub konsultacje, karty przebiegu ciąży, książeczki zdrowia dziecka, zaświadczenia, orzeczenia lub opinii lekarskiej.
W zakresie oświadczeń pacjenta dołączanych do dokumentacji medycznej, do praktyk zawodowych odnoszą się postanowienia ogólne r.d.m. (dotyczące wszystkich podmiotów wykonujących działalność leczniczą), tj. § 8 r.d.m., który mówi iż w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej zamieszcza się lub dołącza do niej:
1) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej oraz danych umożliwiających kontakt z tą osobą;
2) oświadczenie pacjenta o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska osoby upoważnionej;
3) oświadczenie pacjenta o wyrażeniu zgody albo zezwolenie sądu opiekuńczego na przeprowadzenie badania lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego, na zasadach określonych w rozdziale 5 u.p.p.
Do tego wyliczenia można dodać jeszcze, iż zalecane jest obecnie również posiadanie pisemnego oświadczenia pacjenta o otrzymaniu od lekarza informacji o stanie zdrowia i rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Wprawdzie art. 9 u.p.p., który jest źródłem uprawnień informacyjnych pacjenta, nie wymaga, by była to informacja pisemna, jednak orzecznictwo sądów wypowiedziało się już jednoznacznie, że obowiązek udowodnienia, że pacjentowi informacji udzielono, ciąży w razie wątpliwości na lekarzu. Prowadzi to więc de facto do konieczności odbierania od pacjenta pisemnego potwierdzenia, iż informację otrzymał, z przytoczeniem przynajmniej zasadniczych i najważniejszych elementów tej informacji.
Trudno odnosić się do ewentualnej innej dokumentacji z innych zakresów – wiadomo bowiem oczywiście, że lekarz udzielający świadczeń w gabinecie prywatnym prowadzi także, jako przedsiębiorca, dokumentację podatkową, jeśli jest pracodawcą – także pracowniczą i inne. Autorka zakłada jednak, że w pytaniu chodziło wyłącznie o dokumentację związaną bezpośrednio z pacjentem.
 

lista dokumentów
 

Produkty polecane

Prawo pracy. Podręcznik dla studentów prawa

W podręczniku przedstawiono wszystkie najważniejsze zagadnienia indywidualnego i zbiorowego prawa...
Cena: 59.00
Promocja: 53.10 zł

Prawne oraz zarządcze aspekty prowadzenia dokumentacji medycznej

W książce omówiono tematykę prowadzenia, udostępniania oraz analizy dokumentacji medycznej zarówno...
Cena: 79.00
Promocja: 71.10 zł

Dokumentacja gabinetu stomatologicznego. Wzory pism, komentarz i orzecznictwo

Publikacja w sposób kompleksowy prezentuje uregulowania prawne z zakresu stomatologii i specyfiki...
Cena: 169.00
Promocja: 152.10 zł

 

 

Czytaj kolejny
artykuł

Co zrobić z papierową dokumentacją medyczną, która została już cyfrowo odwzorowana?