Artykuł pochodzi z LEX Ochrona Zdrowia
Odpowiedź
Skreślenie z listy osób oczekujących na realizację świadczenia może nastąpić z różnych przyczyn. Nie ma wyczerpującego wykazu przyczyn skreślenia z listy.
Pomocniczo można brać pod uwagę wykaz przyczyn skreślenia z listy oczekujących zawarty w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 20.06.2008 r. w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz.U. z 2016 r, poz. 192) – dalej r.z.n.d.
Stosownie do brzmienia art. 20 ust. 1 ustawy z 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dalej u.ś.o.z., świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach i świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto, zgodnie z art. 20 ust. 2 u.ś.o.z. to świadczeniodawca:
1) ustala kolejność udzielenia świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie zgłoszeń świadczeniobiorcy;
2) informuje pisemnie świadczeniobiorcę o zakwalifikowaniu do kategorii medycznej, ustalonej zgodnie z kryteriami medycznymi określonymi w przepisach wydanych na podstawie ust. 11 (poniżej wskazane rozporządzenie), i terminie udzielenia świadczenia oraz uzasadnia przyczyny wyboru tego terminu.
Kryteria medyczne określa rozporządzenie Ministra Zdrowia z 26.09.2005 r. w sprawie kryteriów medycznych, jakimi powinni kierować się świadczeniodawcy, umieszczając świadczeniobiorców na listach oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej – dalej r.k.m.
Jak wynika z § 1 r.k.m. świadczeniodawca umieszcza świadczeniobiorcę, z wyjątkiem świadczeniobiorcy znajdującego się w stanie nagłym, na liście oczekujących na udzielenie świadczenia opieki zdrowotnej, na podstawie następujących kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznej:
1) stanu zdrowia świadczeniobiorcy;
2) rokowania co do dalszego przebiegu choroby;
3) chorób współistniejących mających wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie;
4) zagrożenia wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.
Zgodnie natomiast z art. 21 ust. 1 u.ś.o.z. listy oczekujących na udzielenie świadczenia podlegają okresowej, co najmniej raz w miesiącu, ocenie:
1) zespołu oceny przyjęć powołanego przez świadczeniodawcę, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej – w przypadku szpitali;
2) kierownika świadczeniodawcy, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - w przypadku świadczeń specjalistycznych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej;
3) świadczeniodawcy – w przypadku innym niż określone w pkt 1 i 2.
Co do zasady skreślenia z listy oczekujących następują w związku z wykonaniem świadczenia czy rezygnacją ze świadczenia.
Katalog przyczyn skreślenia określa tabela nr 10 załącznika nr 3 do r.z.n.d. Nie jest to jednak katalog wyczerpujący i określa on kody skreślenia najczęściej występujących przyczyn, należy go zatem traktować pomocniczo, szczególnie, że jedną z przyczyn podanych w tym wykazie jest "inna przyczyna". Wykaz przyczyn według r.z.n.d. to:
1. wykonanie świadczenia przez danego świadczeniodawcę,
2. powiadomienie o rezygnacji przez osobę wpisaną na listę oczekujących,
3. zaprzestanie wykonywania świadczenia danego rodzaju przez danego świadczeniodawcę,
4. przeniesienie osoby wpisanej na listę oczekujących na inną listę oczekujących u danego świadczeniodawcy,
5. zgon osoby wpisanej na listę oczekujących,
6. informacja potwierdzona przez Fundusz, że osoba znajduje się na liście oczekujących na to samo świadczenie u innego świadczeniodawcy,
7. niezgłoszenie się przez osobę wpisaną na listę oczekujących w ustalonym terminie udzielenia świadczenia,
8. niedostarczenie oryginału skierowania w ciągu 14 dni od dnia wpisania na listę oczekujących.
9. inna przyczyna. Powyższe oznacza, że ocena wykonana na podstawie art. 21 ust. 1 u.ś.o.z., analiza dokumentacji medycznej wskazująca na okoliczność uzasadniającą skreślenie świadczeniobiorcy z listy oczekujących na świadczenie, może stanowić podstawę do dokonania skreślenia z listy, ze wskazaniem "inna przyczyna". Wszystko zatem zależy od tego, co znajduje się w dokumentacji na podstawie, której lekarz dokona skreślenia i czy jest w stanie uzasadnić podjętą decyzję w oparciu o kryteria medyczne.