Jeżeli w dokumentacji pacjenta znajdują się dokumenty inne niż wytworzone w naszej placówce (na przykład kopie, epikryzy, odpisy ze szpitala itp), to jaka informacja powinna znaleźć się na kopii tej dokumentacji?

Na kopiach "naszych" dokumentów - ZGODNIE Z ORYGINAŁEM a na innych - może np. ZGODNE Z POSIADANYM DOKUMENTEM?

Z uwagi na bezpieczeństwo pacjenta i samego świadczeniodawcy dokumenty powinny być załączane w oryginałach, jak na przykład wyniki zleconych badań czy konsultacji lub w uwierzytelnionych przez świadczeniodawcę kopiach.

Mimo, że rozporządzenie Ministra Zdrowia z 9 listopada 2015 roku w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dalej r.d.m. dość szczegółowo opisuje reguły prowadzenia dokumentacji medycznej, sprawa dołączania do dokumentacji medycznej dokumentów wytworzonych poza podmiotem prowadzącym dokumentację budzi wątpliwości. Tymczasem sprawa wydaje się być dość prosta. Dokumentacja medyczna, jak postrzega ją autorka, jest prowadzona w dwóch głównych celach:

1)

Bezpieczeństwa terapii pacjenta;

2)

Bezpieczeństwa udzielających świadczeń zdrowotnych.

 

W obu tych kontekstach dbałość o rzetelność dokumentacji wydaje się absolutnym priorytetem. Co to oznacza w praktyce? Dołączanie do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokumentów wytworzonych poza podmiotem prowadzącym dokumentację jest nader częste. Dołączane są karty informacyjne z leczenia szpitalnego, konsultacje, wyniki badań diagnostycznych, itp. Z uwagi na bezpieczeństwo pacjenta i samego świadczeniodawcy dokumenty powinny być załączane w oryginałach, jak na przykład wyniki zleconych badań czy konsultacji – zgodnie z § 9 ust. 5 r.d.m. lub w uwierzytelnionych przez świadczeniodawcę kopiach. Odwzorowanie z oryginałów może być dokonywane na trzy sposoby:

1)

Dołączone wprost do dokumentacji – w trybie § 9 ust. 5 r.d.m.

2)

Dołączone w postaci kopii wykonanej z oryginału – np. § 15 ust. 5 r.d.m.

3)

Wpisane do historii choroby na podstawie oryginału (przepisane).

Każdy z tych trzech sposobów finalnie pozwala na umieszczenie klauzuli "za zgodność z oryginałem" na kopii własnej dokumentacji. Jeżeli jednak już tak się stało, że dołączono do historii choroby kopię dokumentu bez zapoznania się z oryginałem, należy wprost to opisać na przykład w piśmie przewodnim. Można także na kopii takiej kopii umieścić klauzulę "kopia z kopii". Autorka nie dopuszcza w przyszłości opierania decyzji terapeutycznych na kopiach bez osobistego potwierdzenia ich zgodności z oryginałami. Dokonywać takich uzgodnień może także pracownik rejestracji, statystyki na podstawie stosownego upoważnienia od administratora. Zalecenie to jest istotne szczególnie w kontekście eskalacji roszczeń pacjentów.