Serwisy Wolters Kluwer SA
Nasze strony:
Ochrona zdrowia Szybki dostęp do informacji prawnej

Zdrowie

Pobyt w szpitalu - wypłata odszkodowania przez firmę ubezpieczeniową

Mam zawartą umowę ubezpieczeniową, która przewiduje wypłatę odszkodowania za pobyt w szpitalu. W kwietniu i marcu przebywałem w oddziale leczenia...

Mam zawartą umowę ubezpieczeniową, która przewiduje wypłatę odszkodowania za pobyt w szpitalu. W kwietniu i marcu przebywałem w oddziale leczenia uzależnień szpitala psychiatrycznego. Do towarzystwa ubezpieczeniowego złożyłem wniosek o wypłatę odszkodowania, ale dostałem odpowiedź odmowną. W uzasadnieniu, zarząd towarzystwa ubezpieczeniowego postanowił nie uznawać roszczeń wynikających z pobytu w oddziałach terapii uzależnień.

Co można zrobić, aby uzyskać odszkodowanie? Dodam, że Światowa Organizacja Zdrowia uznaje uzależnienie od alkoholu za chorobę.

W pierwszej kolejności należy się upewnić co do treści zawartej przez Pana umowy ubezpieczenia z Firmą Ubezpieczeniową, odnośnie wypłaty świadczenia w razie pobytu w szpitalu i ewentualnych wyłączeń od obowiązku ich wypłaty.

W momencie zawarcia umowy postanowienia takie zostały określone w treści ogólnych warunków ubezpieczenia - niekiedy nazywanymi też regulaminem ubezpieczenia. Stanowią one integralną część umowy ubezpieczenia (art. 812 Kodeksu cywilnego) albo dodatkowo zostały Przez Pana i ubezpieczyciela spisane w zawartej umowie.

Trzeba ustalić, czy wypłata świadczenia była przewidziana za każdy pobyt w szpitalu, bez względu na rodzaj schorzenia i rodzaj szpitala, czy też sprecyzowano konkretnie okoliczności pobytu w szpitalu, za które świadczenie się należy (np. za pobyt w szpitalu w razie zabiegu operacyjnego). Może też być negatywny katalog wyłączeń, który przewiduje, że świadczenie się nie należy. Może się również zdarzyć, że ogólne warunki opracowane przez ubezpieczyciela zawierają sformułowania niejasne, które budzą wątpliwości co do zakresu ochrony ubezpieczeniowej w razie pobytu w szpitalu. W tym ostatnim przypadku, zgodnie z przyjętą linią orzecznictwa, niedbała redakcja tekstu warunków, nie może być tłumaczona na niekorzyść kontrahenta ubezpieczyciela. Podstawą takiej linii orzecznictwa jest między innymi wyrok Sądu Apelacyjnego w Warszawie z dnia 9 lipca 1997 r.- I Acr 181/97 (OSA w Warszawie 1998, nr 1, s.33) oraz wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 28 lutego 1996 - I Acr 37/96 ("Wokanda" 1996, nr 10, s.52)

Takie ustalenia, to pierwszy krok postępowania, ponieważ jeżeli w chwili zawarcia umowy okoliczności wypłaty świadczeń zostały wyraźnie określone przez strony umowy - jest to podstawą albo odmowy wypłaty świadczenia przez ubezpieczyciela albo jest podstawą odwołania dla Pana, od decyzji zarządu towarzystwa. W decyzji odmawiającej wypłaty świadczenia powinien Pan znaleźć pouczenie o terminie i trybie odwołania od decyzji.

lista dokumentów
Komentarze

Produkty polecane

LEX Biblioteka Ochrony Zdrowia - program dla nowych Klientów (licencja jednostanowiskowa)

LEX Biblioteka Ochrony Zdrowia - Nowoczesna biblioteka wiedzy o zdrowiu LEX Biblioteka Ochrony...
Cena: 2335.77

Prawo medyczne. Komentarze i glosy do orzeczeń sądowych

W książce przedstawiono komentarze i glosy do orzeczeń sądowych odnoszących się do prawa...
Cena: 169.00
Promocja: 152.10 zł

LEX Przychodnia - program dla nowych Klientów (licencja jednostanowiskowa)

LEX Przychodnia - profesjonalna pomoc prawna w przychodni. LEX Przychodnia to serwis dopasowany do...
Cena: 1077.48
Promocja: 0.00 zł

 

 

 

 

Czytaj kolejny
artykuł

Nadzór Państwowej Inspekcji Sanitarnej nad gospodarstwami agroturystycznymi